Сегодня: 28.03.2024
RU / EN
Последнее обновление: 01.03.2024

Малоинвазивная реконструкция дуги позвонка при лечении спондилолистеза у детей и подростков

А.Р. Сюндюков, Н.С. Николаев, В.А. Кузьмина, С.А. Александров, П.Н. Корняков, В.Ю. Емельянов

Ключевые слова: спондилолистез; истмический спондилолистез; спондилодез; реконструкция дуги позвонка.

Цель исследования — оценить эффективность методики реконструкции дуги позвонка при истмическом спондилолистезе I степени крючково-винтовой системой с использованием малоинвазивной хирургии путем сравнения полученных результатов с результатами классической методики стабилизации сегмента с межтеловым спондилодезом.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 26 пациентов в возрасте от 11 до 17 лет. Сроки наблюдения составили 1–7 лет. Сформированы две группы: 1-я (n=6) — пациентам выполняли классическую операцию по стабилизации сегмента L5–S1; 2-я (n=20) — проводили реконструкцию дуги L5-позвонка с использованием малоинвазивной техники. В каждой группе оценивали болевой синдром с помощью ВАШ, критериев Macnab до и после операции, а также кровопотерю, продолжительность операции в минутах и госпитализации в днях.

Результаты. По шкале Macnab не отмечено статистически значимых различий в ходе применения двух представленных методик, однако при использовании методики синтеза дуги остается сохранным позвоночно-двигательный сегмент. Кроме того, во 2-й группе установлены меньшая кровопотеря (44,0±19,6 в сравнении с 300,0±130,4 мл, p<0,0001), продолжительность операции (176,0±41,6 в сравнении с 349,2±93,2 мин, p<0,0001) и время госпитализации (6,9±1,6 в сравнении с 10,0±2,1 сут, p=0,0025) в контроле.

Заключение. Методика реконструкции дуги позвонка из малоинвазивного доступа дает возможность стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент, а также сохранить биомеханику и движения в позвоночнике. Использование подобной методики позволяет сократить сроки стационарного лечения пациентов, осуществить раннее восстановление и реабилитацию за счет снижения времени операции и кровопотери.


Введение

В детском и подростковом возрасте основной причиной возникновения и прогрессирования спондилолистеза являются нарушение трофики тканей и микротравмы, приводящие к появлению зон лизиса в межсуставной части дуги позвонка [1, 2]. Спондилолистез ведет к нестабильности и нарушениям взаимоотношений позвонков, что в свою очередь приводит к нарушениям сагиттального баланса, возникновению выраженного болевого синдрома в спине, который может иррадиировать в ноги и в дальнейшем приводить к ухудшению функций нижних конечностей [3]. В 80% случаев зоны лизиса локализуются на L5-позвонке, реже — на уровне L4-позвонка, встречаются описания локализации данной патологии на других уровнях поясничного отдела позвоночника и много­уровневых поражений [4].

Классическим методом лечения спондилолиза и спондилолистеза является хирургическое вмешательство, включающее декомпрессию, редукцию соскользнувшего позвонка, транспедикулярную фиксацию сегментов позвоночника и создание спондилодеза 360° [5–8]. При наличии спондилолиза или спондилолистеза I степени у детей и подростков с болевым синдромом, но без неврологических нарушений основным подходом является консервативная терапия, однако известен и альтернативный хирургический путь лечения. Так называемая хирургическая реконструкция дуги позвонка, предложенная J.E. Buck в 1970 г. [9], получила свое развитие в работах ряда других авторов [10, 11]. Она позволяет стабилизировать сегмент и предотвратить прогрессирование соскальзывания без его фиксации. Суть всех предложенных методов сводится к созданию предпосылок к консолидации дуги позвонка. Причем способы фиксации в рамках одного позвонка варьируют от компрессии винтом до скрепления проволокой. С развитием малоинвазивных техник разработан также малотравматичный подход к выполнению данного типа хирургического вмешательства [12].

Возникновение зон лизиса в межсуставной части дуги связано с нагрузкой на данный сегмент позвоночника: в точке point pivot (пояснично-крестцовой точке поворота в средней костно-связочной колонне между последним поясничным позвонком и крестцом) концентрируется максимальное напряжение на позвоночник [13]. Предпосылкой к возникновению данной патологии может служить нарушение позвоночно-тазовых параметров сагиттального баланса [14]. Несмотря на современную классификацию спондилолистезов, основанную на ключевых показателях углов позвоночно-тазового соотношения, таких как pelvic incidence — PI, pelvic tilt — PT, sacral slope — SS, lumbar lordosis — LL (рис. 1), вопрос о стандартных показателях таза и позвоночника при спондилолизе и спондилолистезе легкой степени у детей и подростков и их изменении после операции до конца не решен [15]. В литературе также недостаточно данных об эффективности реконструкции дуги позвонка крючково-винтовой конструкцией (по Morscher) в ее малоинвазивном исполнении и абсолютно отсутствуют публикации о применении интраоперационного нейромониторинга при подобных вмешательствах.


syundyukov-ris-1.jpg Рис. 1. Углы позвоночно-тазового соотношения pelvic incidence, pelvic tilt, sacral slope, lumbar lordosis на рент­геновском снимке

Цель исследования — оценить эффективность реконструкции дуги позвонка при истмическом спондилолистезе I степени у детей и подростков крючково-винтовой системой с использованием малоинвазивной хирургии для предотвращения прогрессирования спондилолистеза и восстановления нормальных параметров лордоза в сравнении с классической методикой фиксации сегмента.

Материалы и методы

В исследование включены находившиеся под нашим наблюдением в период с 2010 по 2017 г. 26 пациентов (9 — женского пола и 17 — мужского) в возрасте от 11 до 17 лет со спондилолизом и истмическим спондилолистезом легкой степени. Работа проведена в соответствии с положениями Хельсинкской декларации (2013) и одобрена Этическим комитетом Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (Чебоксары). Информированное согласие получено от всех пациентов в возрасте свыше 15 лет и от родителей пациентов, не достигших 15-летнего возраста, согласно Федеральному закону «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (2011).

У всех участников исследования патология локализовалась на L5-позвонке, при этом неврологические нарушения, которые включали наличие стойкого болевого синдрома, не поддающегося консервативному лечению, отсутствовали. Были сформированы две группы: 1-я (n=6) — ретроспективная, контрольная, пациентам выполнялась классическая операция по стабилизации сегмента L5–S1 винтовой транспедикулярной системой в сочетании с межтеловым спондилодезом из открытого доступа; 2-я (n=20) — проспективная, пациентам проводилась альтернативная хирургическая операция — реконструкция дуги L5-позвонка крючково-винтовой системой с использованием малоинвазивной техники, которая заключалась в консолидации меж­суставной части дуги со стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента за счет собственного суставного отростка. У всех пациентов обеих групп степень спондилолистеза соответствовала I степени по Meyerding, поскольку использование крючково-винтовой системы рассчитано на применение только при данной степени. Сроки наблюдения составили от 1 до 7 лет.

В 1-й группе использовали классический вариант вмешательства: после разреза кожи скелетезировали дорсальные отделы позвоночника и крестца в зоне предполагаемого спондилодеза. Затем устанавливали транспедикулярные винты в дуги L5- и S1-позвонков, проводили резекцию нижних суставных отростков 5-го поясничного позвонка, верхних суставных отростков 1-го крестцового позвонка и частично резецировали подвижную дугу L5-позвонка, после чего осуществляли дискэктомию с установкой межтелового кейджа. На следующем этапе погружали стержни в головки винтов и выполняли редукционный маневр (в случае спондилолистеза) с фиксацией стержней в винтах. Финальным этапом послойно ушивали операционную рану [15].

Во 2-й группе для оперативного вмешательства в случае реконструкции дуги L5-позвонка применяли следующую тактику: под общим обезболиванием в положении пациента на животе под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) на кожу наносили метки предполагаемых разрезов, выполняли разрезы мягких тканей длиной до 2,5 см паравертебрально в области L5-позвонка, устанавливали лепестковый раздвижной паравертебральный расширитель. Затем осуществляли доступ к задним элементам L5-позвонка с раздвижением мышц и сохранением над- и межостистых связок. Зону спондилолиза обрабатывали кюретками, бором. Это технически сложный и важный этап, поскольку зона лизиса анатомически расположена над местом выхода корешка, поэтому существует риск зайти инструментом ниже и медиально и повредить нервные структуры. Далее в зону лизиса вводили синтетический костный трансплантат в виде пасты; устанавливали два супраламинарных крючка со смещенным рабочим телом под дугу L5-позвонка; под контролем ЭОП по направляющим спицам, используя малоинвазивную методику, монтировали транспедикулярный канюлированный винт. Затем устанавливали стержень, закрепляли гайками в головках элементов и проводили компрессию. После этого ушивали рану. В той же последовательности процедуру выполняли с противоположной стороны (рис. 2).


syundyukov-ris-2.jpg

Рис. 2. Клинический пример лечения спондилолистеза с использованием малоинвазивной техники:

а — минимально-инвазивный задний доступ на уровне L5-позвонка;

б — аксиальная компьютерная томография: слева — предоперационная, показывает дефект на уровне L5-позвонка; справа — послеоперационная, показывает транспедикулярные винты в дуге L5-позвонка;

в — рентгенограмма в прямой передней проекции: слева — предоперационная, показывает дефект на уровне L5-позвонка; справа — послеоперационная, показывает фиксацию дефекта транспедикулярными винтами на уровне L5-позвонка;

г — рентгенограмма в боковой проекции: слева — предоперационная, показывает дефект на уровне L5-позвонка; справа — послеоперационная, устранение дефекта выполнено с использованием ножечно-винтовых и крючковых конструкций;

д — боковая КТ: слева — предоперационная, показывает дефект на уровне L5-позвонка; справа — послеоперационная, показывает двусторонние винты на ножке и стержневые и крючковые конструкции на L5-позвонке для коррекции дефекта

Данная методика позволяет создать условия для консолидации дуги позвонка, осуществить приемлемую редукцию и при этом сохранить подвижность в позвоночно-двигательном сегменте [16].

В послеоперационном периоде пациентов вертикализировали на 1-й день после хирургического вмешательства и выписывали на амбулаторное лечение на 3–5-е сутки. Всем исследуемым до и после операции проводили рентгенографию с оценкой показателей PI, PT, SS, LL. Результаты исследования оценивали с помощью субъективной оценочной шкалы Macnab [17], визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) до и после операции. Показатели должного лордоза L рассчитывали для каждого пациента по формуле L=0,62 · PI + 27,61 [18]. Функциональные результаты оценивали по клиническим данным (ограничению движения и сгибания в позвоночнике), а также по данным МРТ (высоте стояния межпозвонкового диска и наличию признаков дегенерации).

Ограничения исследования: малая выборка, одноцентровое исследование, сравнительно небольшое время наблюдения, отсутствие рентгенологического контроля подвижности оперированного сегмента.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения GraphPad Prism 8. Выбор описательных статистик выполняли по описанному ранее алгоритму [19]. Принадлежность выборок к нормальному распределению определяли с помощью критерия Колмогорова–Смирнова, при этом в большинстве групп отмечено нормальное распределение. Для каждого параметра рассчитывали среднее арифметическое (M), а также стандартное отклонение (SD). Для качественных данных рассчитывали проценты (Р) и их стандартные отклонения (σР). Статистическую значимость различий значений оценивали с помощью критерия Манна–Уитни, значение р<0,05 принимали как критическое.

Результаты

В обеих группах коррекция спондилолистеза была полной.

Сроки наблюдения за пациентами — от 1 года до 7 лет. В ходе оценки полученных результатов наблюдения в период от 3 мес до 4 лет установлено, что по шкале Macnab нет статистически значимых различий в показателях при использовании двух представленных методик, однако в случае применения методики синтеза дуги позвонка остается сохранным позвоночно-двигательный сегмент.

У 4 пациентов из 1-й группы, где был стабилизирован сегмент L5–S1, отмечены очень хорошие результаты по шкале Macnab, у 2 пациентов — хорошие (сохранялись жалобы на периодические боли после нагрузок, не требующие приема аналгезирующих средств, которые не мешали им выполнять обыденные дела).

У 17 пациентов 2-й группы, которым выполняли реконструкцию дуги, достигнуты очень хорошие результаты по шкале Macnab. Боли по ВАШ купированы полностью. 2 пациента жаловались на периодические боли, которые прошли примерно через год после операции. У одного исследуемого сохранялся стойкий болевой синдром. Еще у одного пациента отмечено образование лигатурных свищей, после удаления лигатур свищи закрылись. Возникшая проблема нами интерпретирована как индивидуальная реакция на шовный материал (табл. 1).


syundyukov-tablitsa-1.jpg Таблица 1. Показатели лечения спондилолистеза с использованием разных методик

Функциональные результаты оценивали по клиническим данным (не наблюдалось ограничения движения и сгибания в позвоночнике), а также по данным МРТ (сохранялась высота межпозвонковых дисков и отсутствовали признаки дегенерации). 11 пациентов из группы реконструкции дуги возобновили занятия физкультурой и спортом.

У всех пациентов, которым выполнена классическая операция, достигнуто формирование межтелового спондилодеза. В группе, где выполнялась реконструкция дуги L5-позвонка, признаки консолидации дуги по данным КТ, проведенной через 3 мес и 1 год после операции, отмечались у 14 человек. У 3 пациентов наблюдалась частичная консолидация с одной стороны, еще у 3 отмечено отсутствие сращения сегментов дуг позвонков: у 2 пациентов сохранялась достигнутая коррекция и стабильность металлоконструкции без увеличения диастаза, у 1 исследуемого, несмотря на стабильность конструкции и отсутствие расширения зоны лизиса, наблюдалось прогрессирование смещения позвонка на 5 мм и усиление болевого синдрома, что потребовало проведения повторной операции уже по классической методике фиксации сегмента.

На всех этапах хирургического вмешательства был использован нейромониторинг. В процессе обработки данных нейромониторинга при формировании каналов под транспедикулярные опорные элементы и установке винтов показатели во всех случаях говорили об отсутствии приближения к нервным структурам. Это подтверждается оценкой корректности установки транспедикулярных опорных элементов по данным КТ: по шкале Gerzbein все транспедикулярные винты установлены корректно. Об эффективности использования интраоперационного нейромониторинга на всех этапах операции свидетельствует и отсутствие радикулярной симптоматики после проведения хирургического лечения.

При сравнении объема кровопотери и времени нахождения в стационаре после операции в группах пациентов выявлена следующая закономерность: в случае использования малоинвазивной методики синтеза дуги позвонка кровопотеря в среднем была меньше в 6 раз, а пребывание в клинике — на 3 дня короче (табл. 2).


syundyukov-tablitsa-2.jpg Таблица 2. Показатели позвоночно-тазовых взаимоотношений у пациентов обеих групп до и после операции

При оценке позвоночно-тазовых взаимоотношений выраженного дефицита поясничного лордоза не выявлено в обеих группах, также отмечено, что тазовые показатели статистически значимо меняются после операции в сторону приближения значений к должному лордозу. Относительно сбалансированные показатели до операции у пациентов обеих групп, по нашему мнению, связаны с адекватной работой компенсаторных механизмов организма при спондилолизе и спондилолистезе низкой степени. Несмотря на отсутствие фиксации сегмента и манипуляций, направленных на формирование лордоза за счет межтелового кейджа во 2-й группе, у пациентов данной группы отмечаются положительные изменения показателей после операции (см. табл. 2).

Обсуждение

В настоящий момент известно несколько модификаций малоинвазивных методик лечения спондилолистеза, в том числе с фиксацией сегментов, используемых в хирургии истмического спондилолиза со спондилолистезом у взрослых. Данные методы включают фиксацию сегментов трансфораминальным поясничным межтеловым спондилодезом с щадящей мышцы прямой декомпрессией части дефекта [20, 21]. Примененная в исследовании малоинвазивная методика заключается в консолидации межсуставной части дуги позвонка со стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента за счет собственного суставного отростка. Данная операция относительно новая, поэтому проблемы и нюансы ее выполнения широко обсуждаются [12, 22]. В нашем исследовании использование данной методики реконструкции позволило создать условия для консолидации дуги позвонка, осуществить приемлемую редукцию и при этом сохранить подвижность в позвоночно-двигательном сегменте [16].

Данные, полученные в нашей работе, свидетельствуют: изменений поясничного лордоза относительно тазовых показателей при спондилолизе и спондилолистезе легкой степени не наблюдается и, следовательно, корригировать данные параметры не требуется. Положительные изменения рентгенологических параметров после остеосинтеза дуги позвонка, а также редукция позвонка и отсутствие прогрессирования заболевания, надежное устранение болевого синдрома — все это позволяет считать такую операцию достойной альтернативой классической методике, что сопоставимо с данными, полученными другими исследователями на взрослых пациентах [23, 24]. Показатели же интраоперационной кровопотери, возврат к спорту большинства пациентов, снижение количества койко-дней в стационаре, а следовательно, и затрат клиники — все это делает вмешательство методом выбора при данной патологии. В похожей по технике операции, но с формированием спондилодеза, выполненной на детях, были получены схожие результаты кровопотери, что говорит о репрезентативности полученных нами данных [25].

Использование нейромониторинга на этапе резекции лизированной части дуги объясняется необходимостью полной и безопасной обработки зоны лизиса. А так как зона спондилолиза анатомически расположена над местом выхода корешка нерва, существует риск зайти инструментом ниже и медиально и повредить нервные структуры. Корректность установки транспедикулярных винтов, а также отсутствие радикулярной симптоматики после проведения хирургического лечения говорит об эффективности использования интраоперационного нейромониторинга на всех этапах проведения вмешательства.

Заключение

Методика реконструкции дуги L5-позвонка из малоинвазивного доступа с применением транспедикулярных канюлированных винтов при лечении спондилолистеза у детей и подростков дает возможность стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент, надежно устранить болевой синдром и при этом сохранить биомеханику и движения в позвоночнике. Использование подобной методики позволяет сократить сроки стационарного лечения пациентов, осуществить раннее восстановление и более быструю реабилитацию.

Финансирование исследования. Работа не имела финансовой поддержки.

Конфликт интересов отсутствует.


Литература

  1. Nakayama T., Ehara S. Spondylolytic spondylolisthesis: various imaging features and natural courses. Jpn J Radiol 2015; 33(1): 3–12, https://doi.org/10.1007/s11604-014-0371-4.
  2. Ward C.V., Latimer B., Alander D.H., Parker J., Ronan J.A., Holden A.D., Sanders C. Radiographic assessment of lumbar facet distance spacing and spondylolysis. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(2): E85–E88, https://doi.org/10.1097/01.brs.0000252200.66545.43.
  3. Kalichman L., Hunter D.J. Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J 2008; 17(3): 327–335, https://doi.org/10.1007/s00586-007-0543-3.
  4. Foreman P., Griessenauer C.J., Watanabe K., Conklin M., Shoja M.M., Rozzelle C.J., Loukas M., Tubbs R.S. L5 spondylolysis/spondylolisthesis: a comprehensive review with an anatomic focus. Childs Nerv Syst 2013; 29(2): 209–216, https://doi.org/10.1007/s00381-012-1942-2.
  5. Guigui P., Ferrero E. Surgical treatment of degenerative spondylolisthesis. Orthop Traumatol Surg Res 2017; 103(1S): S11–S20, https://doi.org/10.1016/j.otsr.2016.06.022.
  6. Rivollier M., Marlier B., Kleiber J.C., Eap C., Litre C.F. Surgical treatment of high-grade spondylolisthesis: technique and results. J Orthop 2020; 22: 383–389, https://doi.org/10.1016/j.jor.2020.08.015.
  7. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Ченский А.Д., Боев М.В., Черепанов В.Г., Терновой К.С., Лисицкий И.Ю., Амин Ф.И., Коркунов А.Л., Сергеев О.А. Тактика хирургического лечения многоуровневых дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц преклонного возраста. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова 2010; 51: 51–58.
  8. Киселев А.М., Киселев А.А., Кротенков П.В. Транс­корпо­ральный вентросакральный микроэндоскопический спондилодез пояснично-крестцового отдела позвоночника при спондилолистезе. Альманах клинической медицины 2011; 24: 8–13.
  9. Buck J.E. Direct repair of the defect in spondylolisthesis. Preliminary report. J Bone Joint Surg Br 1970; 52(3): 432–437.
  10. Nicol R.O., Scott J.H. Lytic spondylolysis. Repair by wiring. Spine (Phila Pa 1976) 1986; 11(10): 1027–1030, https://doi.org/10.1097/00007632-198612000-00011.
  11. Morscher E., Gerber B., Fasel J. Surgical treatment of spondylolisthesis by bone grafting and direct stabilization of spondylolysis by means of a hook screw. Arch Orthop Trauma Surg 1984; 103(3): 175–178, https://doi.org/10.1007/bf00435550.
  12. Lu V.M., Kerezoudis P., Gilder H.E., McCutcheon B.A., Phan K., Bydon M. Minimally Invasive surgery versus open surgery spinal fusion for spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976) 2017; 42(3): E177–E185, https://doi.org/10.1097/brs.0000000000001731.
  13. Hyun S.J., Rhim S.C., Kim Y.J., Kim Y.B. A mid-term follow-up result of spinopelvic fixation using iliac screws for lumbosacral fusion. J Korean Neurosurg Soc 2010; 48(4): 347–353, https://doi.org/10.3340/jkns.2010.48.4.347.
  14. Kunze K.N., Lilly D.T., Khan J.M., Louie P.K., Ferguson J., Basques B.A., Nolte M.T., Dewald C.J. High-grade spondylolisthesis in adults: current concepts in evaluation and management. Int J Spine Surg 2020; 14(3): 327–340, https://doi.org/10.14444/7044.
  15. Mac-Thiong J.M., Labelle H. A proposal for a surgical classification of pediatric lumbosacral spondylolisthesis based on current literature. Eur Spine J 2006; 15(10): 1425–1435, https://doi.org/10.1007/s00586-006-0101-4.
  16. Shin M.H., Ryu K.S., Rathi N.K., Park C.K. Direct pars repair surgery using two different surgical methods: pedicle screw with universal hook system and direct pars screw fixation in symptomatic lumbar spondylosis patients. J Korean Neurosurg Soc 2012; 51(1): 14–19, https://doi.org/10.3340/jkns.2012.51.1.14.
  17. Macnab I. Chapter 14. Pain and disability in degenerative disc disease. Clin Neurosurg 1973; 20: 193–196, https://doi.org/10.1093/neurosurgery/20.cn_suppl_1.193.
  18. Hyun S.J., Han S., Kim Y.B., Kim Y.J., Kang G.B., Cheong J.Y. Predictive formula of ideal lumbar lordosis and lower lumbar lordosis determined by individual pelvic incidence in asymptomatic elderly population. Eur Spine J 2019; 28(9): 1906–1913, https://doi.org/10.1007/s00586-019-05955-w.
  19. Баврина А.П. Современные правила использования методов описательной статистики в медико-биологических исследованиях. Медицинский альманах 2020; 2: 95–104.
  20. Roberti F., Arsenault K. Direct pars defect tubular decompression and TLIF for the treatment of low-grade adult isthmic spondylolisthesis: surgical challenges and nuances of a muscle-sparing minimally invasive approach. Minim Invasive Surg 2020; 2020: 5346805, https://doi.org/10.1155/2020/5346805.
  21. Mohi Eldin M. Minimal access direct spondylolysis repair using a pedicle screw-rod system: a case series. J Med Case Rep 2012; 6: 396, https://doi.org/10.1186/1752-1947-6-396.
  22. Fan Y., Zhu L. Decompression alone versus fusion and Coflex in the treatment of lumbar degenerative disease: a network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2020; 99(11): e19457, https://doi.org/10.1097/md.0000000000019457.
  23. Sriphirom P., Siramanakul C., Chaipanha P., Saepoo C. Clinical outcomes of interlaminar percutaneous endoscopic decompression for degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. Brain Sci 2021; 11(1): 83, https://doi.org/10.3390/brainsci11010083.
  24. Ahmad S., Hamad A., Bhalla A., Turner S., Balain B., Jaffray D. The outcome of decompression alone for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Eur Spine J 2017; 26(2): 414–419, https://doi.org/10.1007/s00586-016-4637-7.
  25. Noggle J.C., Sciubba D.M., Samdani A.F., Anderson D.G., Betz R.R., Asghar J. Minimally invasive direct repair of lumbar spondylolysis with a pedicle screw and hook construct. Neurosurg Focus 2008; 25(2): E15, https://doi.org/10.3171/foc/2008/25/8/e15.


Журнал базах данных

pubmed_logo.jpg

web_of_science.jpg

scopus.jpg

crossref.jpg

ebsco.jpg

embase.jpg

ulrich.jpg

cyberleninka.jpg

e-library.jpg

lan.jpg

ajd.jpg