Сегодня: 17.07.2024
RU / EN
Последнее обновление: 01.07.2024

Предикторы летальности, ремоделирования и возникновения аортосвязанных событий при различных вариантах хирургии проксимального расслоения аорты

Д.А. Сирота, М.О. Жульков, Д.С. Хван, T. Caus, Б.Н. Козлов, В.Л. Лукинов, М.М. Ляшенко, А.Г. Макаев, А.В. Протопопов, Х.А. Агаева, А.В. Фомичев, C.А. Магбулова, А.Д. Лиманский, А.М. Чернявский

Ключевые слова: «замороженный хобот слона»; расслоение аорты; дуга аорты; грудной отдел аорты; тромбоз; большое кровотечение; стенты.

Цель исследования — проанализировать предикторы летальности, тромбоза ложного канала, увеличения диаметра аорты и частоты возникновения аортосвязанных событий в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при различных вариантах хирургии проксимального расслоения аорты с помощью метода логистической регрессии.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное обсервационное сравнение результатов хирургического лечения 213 пациентов с диагнозом «расслоение аорты I типа по ДеБейки». Пациенты были разделены на три группы: в 1-й группе выполняли классическую реконструкцию дуги аорты по типу hemiarch или полное протезирование дуги аорты многобраншевым протезом (n=121); во 2-й — реконструкцию дуги аорты по типу hemiarch и имплантацию непокрытого металлического стента (n=55); в 3-й — вмешательство по типу «замороженный хобот слона» (n=37). У всех пациентов, вошедших в исследование, диагноз был подтвержден в дооперационном периоде по результатам ультразвукового и томографического исследования. Выявление предикторов негативных событий проводили построением моделей логистических регрессий.

Результаты. Построение многофакторной модели логистической регрессии выявило мультипликативные значимые предикторы летальности: наличие послеоперационных неврологических осложнений увеличивало вероятность летальности в 3,39 (1,24–9,18) раза, а наличие полностью проходимого ложного канала — в 4,17 (1,49–13,68) раза.

Среди предикторов развития аортосвязанных событий наибольшее значение имели заболевания соединительной ткани (вероятность возникновения событий увеличивалась в 6,68 (2,98–15,62) раза), наличие частичного тромбоза ложного канала (вероятность развития события возрастала в 2,39 (1,07–5,44) раза) и пластика аортального клапана (вероятность возникновения событий увеличивалась в 2,84 (1,13–7,17) раза).

Среди методик реконструкции аорты имплантация гибридного протеза являлась наиболее сильным предиктором тромбоза ложного канала, увеличивая вероятность этого события в 4,19 (1,90–9,44) раза, а имплантация непокрытого металлического стента, наоборот, снижала вероятность тромбоза ложного канала в 0,17 (0,03–0,62) раза. При этом вид вмешательства не оказывал влияния на частоту развития аортосвязанных событий и летальность в отдаленном периоде наблюдения.


Введение

Несмотря на наличие множества факторов, значительно отягощающих состояние пациентов с проксимальным расслоением аорты, результаты хирургического лечения этой группы больных постепенно улучшаются благодаря своевременной диагностике и выполняемому хирургическому вмешательству. Тем не менее уровень госпитальной летальности остается в пределах 10–30% [1–6].

В настоящее время одновременно с выполнением классического (традиционного) вмешательства — протезирования восходящего отдела и дуги аорты по типу hemiarch или total arch replacement — технически возможной стала имплантация дополнительных устройств в виде голометаллических стентов или стент-графтов в нисходящий отдел аорты [7]. Однако эффективность подобных расширенных вмешательств на аорте до сих пор изучена недостаточно.

По данным исследования T. Suzuki с соавт. [8], где проанализированы результаты стандартного подхода к реконструкции аорты, актуарная свобода от повторных операций составляет 96,9; 83,2; 64,2 и 58,3% через 1, 5, 10 и 12 лет соответственно. Регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса позволил авторам выявить следующие независимые предикторы поздней повторной операции: молодой возраст, мальперфузия конечностей, проксимальная фенестрация в восходящем отделе аорты, диаметр нисходящей аорты, индекс F/T>1 (отношение диаметра ложного и истинного канала в области нисходящего отдела аорты) и синдром Марфана.

Наличие проходимого ложного канала является одним из главных предикторов послеоперационного ремоделирования аорты, а значит, и риска повторных вмешательств — именно этот постулат лег в основу хирургической стратегии лечения расслоений аорты [9]. Несмотря на стремление к максимальной реадаптации расслоенных стенок аорты, эффективность различных хирургических методик в достижении этой цели существенно отличается. Так, предложенная в 1983 г. H.G. Borst операция «хобот слона» не способствовала выключению из кровотока аневризмы и/или ложного канала [10, 11]. Появление новых протезов и технологий двигало хирургов по пути большей радикальности при выполнении первичных реконструкций проксимальных расслоений аорты. Однако преимущества подобных вмешательств по-прежнему остаются неочевидными. Например, эффективность имплантации голометаллического стента Djumbodis Dissection System многократно подвергалась сомнению. По данным литературы, стентирование истинного просвета непокрытым металлическим стентом приводит к тромбозу ложного канала только в 68% случаев при остром и в 18–20% — при хроническом расслоении, что не может конкурировать с практически 100% тромбозом в течение 5 лет при использовании техники «замороженный хобот слона» [7, 12–14].

Несмотря на то, что результаты хирургического лечения проксимальных расслоений аорты с течением времени постепенно улучшаются, по данным одного из последних крупных реестров, операционная летальность устойчиво сохраняется в пределах 18–25% [5]. Учитывая большую анатомическую вариабельность расслоений аорты и широкий выбор способов хирургической коррекции, анализ предикторов развития аортосвязанных событий и, как следствие, повторных хирургических вмешательств представляет огромный интерес [15].

Цель исследования — проанализировать предикторы летальности, тромбоза ложного канала, увеличения диаметра аорты и частоты возникновения аортосвязанных событий в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при различных вариантах хирургии проксимального расслоения аорты с помощью метода логистической регрессии.

Материалы и методы

Выполнено ретроспективное обсервационное исследование. Сравнивали результаты хирургического лечения 213 пациентов с диагнозом «расслоение аорты I типа по ДеБейки». У всех пациентов расслоение затрагивало восходящий отдел, дугу аорты и нисходящий грудной отдел аорты. В исследование включены пациенты, оперированные в клиниках Национального медицинского исследовательского центра им. академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск), Научно-исследовательского института кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра РАН (Томск) и в University Hospital Amiens (Амьен, Франция) с 2001 по 2017 г.

Пациентов разделили на три группы: 1-я — с применением стандартных хирургических подходов (протезирование по типу «полудуги» или полное протезирование дуги аорты) — n=121; 2-я — протезирование по типу «полудуги» или полное протезирование дуги аорты и использование непокрытого металлического стента (n=55); 3-я — вмешательство по типу «замороженный хобота слона» (frozen elephant trunk, FET) — n=37 (рис. 1).


sirota-ris-1.jpg Рис. 1. Дизайн исследования

У всех пациентов, вошедших в исследование, диагноз был подтвержден в дооперационном периоде по результатам ультразвукового и томографического исследования. Тромбоз ложного канала оценивали по всей длине просвета вне зависимости от анатомической зоны. Полным тромбозом считали отсутствие контрастирования ложного просвета, полной проходимостью — полное отсутствие признаков тромбирования ложного просвета по данным контрольного МСКТ-контрастного исследования. К аортосвязанным событиям относили любые события, связанные с аортой (разрывы, расслоения), а также вмешательства на аорте и аортальном клапане за весь период наблюдения.

Статистическая обработка данных. Выборочные распределения непрерывных показателей исследовали на согласие с законом нормального распределения, используя критерий Шапиро–Уилка. Cроки наблюдения в группах оказались ненормальными, поэтому сравнение проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни с коррекцией ошибки множественного сравнения при помощи критерия Бенджамини–Хохберга. Для оценки величины различия в группах рассчитывали псевдомедиану разностей значений (Pseudomedian) и стандартизованную разность средних (SMD). Непрерывные показатели представляли в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей (Me [Q1; Q3]), среднего и стандартного отклонения (M±SD). Бинарные показатели описывали как количество событий и частоты с построением 95% доверительного интервала по формуле Уилсона (n/%, 95% CI).

Выявление предикторов негативных событий проводили построением моделей логистических регрессий. С помощью однофакторных моделей определяли отдельные предикторы, ассоциированные с целевым событием. Из совокупности ковариат с достигнутым уровнем значимости p<0,3 в однофакторных моделях методами прямого и обратного шага строили оптимальные по информационному критерию Акаике модели многофакторной логистической регрессии. Все модели прямого и обратного шага совпали. Для многофакторной модели логистической регрессии методами ROC-анализа выявляли наилучший с точки зрения отношения чувствительности и специфичности порог классификации, строили таблицу соответствия (сопряженности), по которой рассчитывали прогностические показатели: чувствительность, специфичность, частоту случаев метода, фактическую частоту случаев. Тестом Hosmer–Lemeshow исследовали согласованность прогностических частот откалиброванной модели с фактическими частотами негативных событий.

Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости р=0,05, т.е. различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Все статистические расчеты выполняли в программе R-Studio (версия 2022.07.2+576 Spotted Wakerobin, США) на языке R (версия 4.1.3, Австрия).

Результаты

Пациентов наблюдали очным или заочным методом. Средний период наблюдения для каждой группы рассчитывали отдельно (табл. 1).


sirota-tablitsa-1.jpg

Таблица 1. Сроки наблюдения пациентов в каждой группе


Описательная статистика исследуемых ковариат представлена в табл. 2.


sirota-tablitsa-2-1.jpg Таблица 2. Описательная статистика исследуемых показателей у пациентов

Для определения предикторов летальности в отдаленном периоде использован метод логистической регрессии для однофакторных и многофакторной моделей (табл. 3). При построении однофакторных моделей логистической регрессии выявлены отдельные значимые предикторы летальности. Так, коронарная мальперфузия и большие кровотечения увеличивали вероятность события в 3,17 и в 3,22 раза соответственно, однако при внесении этих ковариат в многофакторную модель их значимость снижалась. Построение многофакторной модели логистической регрессии продемонстрировало, что наличие неврологических осложнений в послеоперационном периоде увеличивало вероятность летальности в 3,39 (1,24–9,18) раза, а наличие полностью проходимого канала — в 4,17 (1,49–13,68) раза.


sirota-tablitsa-3.jpg

Таблица 3. Значения ковариат в моделях логистической регрессии летальности в отдаленном периоде (n=213, из них 26 случаев (12,2%))


Для многофакторной модели с помощью ROC-анализа определены наилучшие с точки зрения баланса показатели чувствительности — 54,5% и специфичности — 86,5% (рис. 2) для порогового значения вероятности летальности в отдаленном периоде, равного 24,8%.


sirota-ris-2.jpg Рис. 2. ROC-кривая для многофакторной модели ле­тальности (суммарно по всем периодам; n=193)

Для исследования прогностических свойств многофакторной модели отдаленной летальности составлена таблица соответствия (табл. 4) и рассчитаны прогностические показатели (табл. 5). Суммарное количество пациентов в многофакторной модели — 193, что на 20 пациентов меньше, чем в общей выборке из-за пропущенных данных в ковариатах.


sirota-tablitsa-4.jpg

Таблица 4. Таблица соответствия (сопряженности) многофакторной модели отдаленной летальности (абс. число случаев)


sirota-tablitsa-5.jpg Таблица 5. Прогностические показатели многофакторной модели отдаленной летальности

Полученный уровень значимости теста Hosmer–Lemeshow (p=0,245) свидетельствует о согласованности прогностических частот откалиброванной модели с фактическими частотами отдаленной летальности. Комплексная метрика (AUC=74,5) демонстрирует удовлетворительное качество классификации модели (см. рис. 2).

Для определения предикторов аортосвязанных событий был применен метод логистической регрессии для однофакторной и многофакторной модели (табл. 6). Сильное влияние на возникновение аорто­связанных событий в отдаленном периоде оказывали несколько факторов. Наличие заболеваний соединительной ткани увеличивало вероятность возникновения события в 6,68 (2,98–15,62) раза; наличие частичного тромбоза ложного канала — в 2,39 (1,07–5,44) раза. Пластика аортального клапана повышала вероятность возникновения аортосвязанных событий в 2,84 (1,13–7,17) раза, что может говорить о необходимости тщательной ревизии клапана и более частом его протезировании. Следует также отметить, что возникшие большие кровотечения в послеоперационном периоде снижали вероятность аортосвязанных событий в отдаленном периоде (0,24 (0,05–0,88) при р=0,051).


sirota-tablitsa-6.jpg Таблица 6. Значения ковариат в моделях логистической регрессии аортосвязанных событий в отдаленном периоде наблюдения (n=213, из них 59 случаев (27,7%))

Для многофакторной модели с помощью ROC-анализа определены наилучшие показатели чувствительности — 66% и специфичности — 79,7% (рис. 3) для порогового значения вероятности аортосвязанных событий (суммарно по всем периодам), равного 32,4%.


sirota-ris-3.jpg Рис. 3. ROC-кривая для многофакторной модели аортосвязанных событий (суммарно по всем периодам; n=186)

Для исследования прогностических свойств многофакторной модели аортосвязанных событий составлена таблица соответствия (табл. 7) и рассчитаны прогностические показатели (табл. 8). Суммарное количество пациентов в многофакторной модели — 186, что на 27 пациентов меньше, чем в общей выборке, из-за пропущенных данных в ковариатах.


sirota-tablitsa-7.jpg

Таблица 7. Таблица соответствия (сопряженности) многофакторной модели аортосвязанных событий в отдаленном периоде наблюдения (абс. число случаев)


sirota-tablitsa-8.jpg

Таблица 8. Прогностические показатели многофакторной модели аортосвязанных событий в отдаленном периоде наблюдения


Полученный уровень значимости теста Hosmer–Lemeshow (p=0,670) свидетельствует о согласованности прогностических частот откалиброванной модели с фактическими частотами аортосвязанных событий. Комплексная метрика (AUC=79,0%) демонстрирует удовлетворительное качество классификации модели (см. рис. 3).

Проанализировано влияние факторов на возникновение тромбоза или полной облитерации ложного канала аорты у 198 пациентов (табл. 9), что на 15 меньше, чем в общей выборке, из-за пропущенных данных в целевом показателе.


sirota-tablitsa-9.jpg

Таблица 9. Значения ковариат в моделях логистической регрессии полного тромбоза или облитерации в группе всех пациентов в отдаленном периоде наблюдения (n=198, из них 48 случаев (24,2%))


Как видно из табл. 9, имплантация гибридного протеза аорты (3-я группа) является наиболее сильным предиктором тромбоза ложного канала в отдаленном периоде, увеличивая его вероятность в 4,19 (1,90–9,44) раза. Имплантация непокрытого металлического стента (2-я группа), наоборот, снижает вероятность тромбоза ложного канала в 0,17 (0,03–0,62) раза.

Для многофакторной модели с помощью ROC-анализа определены наилучшие показатели чувствительности — 42,6% и специфичности — 89,6% (рис. 4) для порогового значения вероятности полного тромбоза облитерации в послеоперационном периоде, равного 40,9%. Используя полученное пороговое значение, прогнозировали полный тромбоз/облитерацию ложного канала аорты.


sirota-ris-4.jpg Рис. 4. ROC-кривая для многофакторной модели пол­ного тромбоза или облитерации в отдаленном периоде (n=191)

Для исследования прогностических свойств многофакторной модели полного тромбоза или облитерации в отдаленном послеоперационном периоде составлена таблица соответствия (табл. 10) и рассчитаны прогностические показатели (табл. 11). Суммарное количество пациентов в многофакторной модели — 191, что на 22 пациента меньше, чем в общей выборке, из-за пропущенных данных в ковариатах.


sirota-tablitsa-10.jpg Таблица 10. Таблица соответствия (сопряженности) многофакторной модели полного тромбоза или облитерации в отдаленном послеоперационном периоде (абс. число случаев)

sirota-tablitsa-11.jpg Таблица 11. Прогностические показатели многофакторной модели полного тромбоза или облитерации в отдаленном послеоперационном периоде

Полученный уровень значимости теста Hosmer–Lemeshow (p=0,007) свидетельствует о несогласованности прогностических частот откалиброванной модели с фактическими частотами полного тромбоза или облитерации в отдаленном послеоперационном периоде. Комплексная метрика (AUC=73,6%) демонстрирует удовлетворительное качество классификации модели (см. рис. 4).

Для определения предикторов увеличения диаметра дуги нисходящего отдела грудной аорты четыре ее сегмента (дуга аорты и три сегмента нисходящего грудного отдела) рассматривали как единый отдел. Для определения предикторов увеличения диаметра дуги брюшного отдела аорты два ее сегмента (брюшной и инфраренальный) также рассматривали как единый отдел. Проведен однофакторный, а затем многофакторный полный и оптимальный анализ предикторов (табл. 12).


sirota-tablitsa-12.jpg Таблица 12. Значения ковариат в моделях логистической регрессии увеличения диаметров на уровне всех отделов аорты у пациентов в отдаленном периоде наблюдения (n=213, из них 101 случай (47,4%))

При однофакторном анализе обнаружено несколько статистически значимых предикторов расширения аорты. При построении многофакторной модели наиболее сильным предиктором, снижающим вероятность развития расширения торакоабдоминального отдела аорты, оказался полный тромбоз или облитерация ложного канала. Этот предиктор уменьшал вероятность события в 0,27 (0,12–0,59) раза (p=0,001). Другим неожиданным сильным предиктором, уменьшающим вероятность расширения аорты, послужило развитие неврологических осложнений в послеоперационном периоде (0,30 (0,12–0,72) при p=0,008).

Для многофакторной модели с помощью ROC-анализа определены наилучшие показатели чувствительности — 84,8% и специфичности — 47,5% (рис. 5) для порогового значения вероятности увеличения диаметров на уровне всех отделов аорты, равного 38,1%. Используя полученное пороговое значение, прогнозировали увеличение диаметра аорты на каком-либо уровне.


sirota-ris-5.jpg Рис. 5. ROC-кривая для многофакторной модели уве­личения диаметров в отдаленном периоде на каком-либо уровне всех отделов аорты (n=198)

Для исследования прогностических свойств многофакторной модели увеличения диаметров на каком-либо уровне всех отделов аорты составлена таблица соответствия (табл. 13) и рассчитаны прогностические показатели (табл. 14). Суммарное количество пациентов в многофакторной модели — 198, что на 15 меньше, чем в общей выборке, из-за пропущенных данных в ковариатах.


sirota-tablitsa-13.jpg Таблица 13. Таблица соответствия (сопряженности) многофакторной модели увеличения диаметров в отдаленном периоде на каком-либо уровне всех отделов аорты (абс. число случаев)

sirota-tablitsa-14.jpg Таблица 14. Прогностические показатели многофакторной модели увеличения диаметров на каком-либо уровне всех отделов аорты в отдаленном периоде наблюдения

Полученный уровень значимости теста Hosmer–Lemeshow (p=0,147) свидетельствует о согласованности прогностических частот откалиброванной модели с фактическими частотами увеличения диаметров на уровне всех отделов. Комплексная метрика (AUC=71,4%) демонстрирует удовлетворительное качество классификации модели (см. рис. 5).

Обсуждение

За последние несколько десятилетий споры о выборе объема хирургического вмешательства при лечении расслоения аорты I типа сосредоточились на том, должна ли первичная реконструкция проксимального расслоения ограничиваться пределами восходящего отдела и дуги аорты. Очевидно, что госпитальная выживаемость при первичном вмешательстве не гарантирует свободы от развития аортосвязанных событий, требующих выполнения повторных хирургических вмешательств, поскольку большинство пациентов, переживших первичную коррекцию расслоения аорты, имеют персистирующую расслоенную часть аорты и/или наличие дистальной фенестрации [16].

В ряде исследований [4, 17] показано, что расширенный объем первичной реконструкции проксимального расслоения в виде протезирования дуги аорты снижает частоту поздних аортальных осложнений и улучшает долгосрочную выживаемость, в то же время имеются сообщения о том, что полная замена дуги аорты не устраняет необходимости в повторных операциях и не снижает отдаленную летальность. Так, M. Larsen c соавт. [18], проанализировав отдаленные результаты 334 пациентов, перенесших операцию полной замены дуги аорты, и 907 hemiarch-реконструкций, не обнаружили различий в общей 5-летней выживаемости (73,1% против 69,4%; р=0,83). В нашем исследовании при анализе влияния типа выполненного вмешательства на летальность также не выявлено сильных связей между этими показателями в отдаленном периоде наблюдения.

Для определения предикторов летальности в отдаленном периоде (в течение пяти лет) применен метод логистической регрессии. Выявлено, что наличие неврологических осложнений в послеоперационном периоде увеличивает вероятность летальности в 3,39 (1,24–9,18) раза, а наличие полностью проходимого канала — в 4,17 (1,49–13,68) раза. Наши результаты согласуются с данными C. Olsson и соавт. [19], которые сообщают о сильном влиянии неврологических осложнений на выживаемость пациентов с расслоением аорты.

Повторные операции на аорте у пациентов, переживших острый период расслоения, не являются редкостью. В исследовании M. Kirsch с соавт. [20] актуарная свобода от повторных операций составила 60,8±6,8% через 10 лет, в работе K. Fattouch с соавт. [21] — 81,3% в течение 10 лет. J.B. Kim с соавт. [22] было показано, что частота повторных операций не зависит от типа реконструкции дуги аорты: пятилетняя свобода от повторных операций составила 88% в группе полной замены дуги аорты и 92,8% — в группе hemiarch-реконструкции.

Анализ предикторов развития аортосвязанных событий после выполнения первичной реконструкции показал, что заболевания соединительной ткани увеличивали вероятность возникновения событий в 6,68 (2,98–15,62) раза. Полученные нами результаты соответствуют ранее опубликованным данным о влиянии дисплазии соединительной ткани на частоту возникновения аортосвязанных событий в отдаленном периоде [21, 23]. K. Fattouch с соавт. [21] обнаружили статистически значимую разницу между пациентами с синдромом Марфана и без в степени облитерации ложного канала. Согласно регрессионному анализу Кокса, проведенному авторами, наличие синдрома Марфана являлось предиктором позднего повторного хирургического вмешательства на нисходящем отделе аорты.

Еще одним важным фактором продолжающегося патологического ремоделирования аорты и развития неблагоприятного исхода в отдаленном периоде является наличие проходимого ложного канала [24–26]. В ряде работ показано [27, 28], что проходимость ложного канала сохранялась в 26,5–39,4% случаев после первого этапа реконструкции. В ходе проведенного нами исследования выявлено, что наличие частичного тромбоза ложного канала увеличивает вероятность развития события в 2,39 (1,07–5,44) раза.

Тромбоз ложного канала — чрезвычайно важный фактор, влияющий на уровень летальности в отдаленном периоде наблюдения. В исследовании T.T. Tsai с соавт. [29] частичный тромбоз ложного просвета был ключевым предиктором смертности (относительный риск — 2,69; 95% CI: 1,45–4,98; р=0,002). Согласно нашим результатам, имплантация гибридного протеза является сильным предиктором полного тромбоза ложного канала, увеличивая вероятность события в 4,19 (1,90–9,44) раза, а имплантация непокрытого металлического стента оказывает отрицательное влияние на возникновение тромбоза, уменьшая его вероятность в 0,17 (0,03–0,62) раза. Это согласуется с данным о том, что имплантация гибридного протеза оказывает положительное влияние на ремоделирование просвета аорты [17], однако факт отрицательного влияния имплантации голометаллического стента на ремоделирование выявлен впервые.

Поскольку именно наличие патентного ложного канала определяет риск последующего расширения аорты, одним из основных критериев, влияющих на принятие решения о необходимости выполнения вмешательства на аорте, является увеличение ее диаметра (на 5 см и более) или скорость расширения (по данным последовательных исследований — более 5 мм за 6 мес наблюдения). Так, R. Fattori с соавт. [24] и J.C. Halstead с соавт. [30] обнаружили, что ежегодная скорость роста аорты была максимальна в нисходящем отделе аорты и значительно выше — у пациентов с открытым ложным просветом; средняя скорость роста составила 1 мм/год. Изначальные размеры аорты также имели значение для исходов хирургической реконструкции расслоения аорты. К. Fattouch с соавт. [21] отмечено, что первоначальный диаметр нисходящей аорты больше 4,5 см является предиктором позднего повторного вмешательства (отношение рисков (HR) — 5,8; 95% CI: 3,5–22,5; p=0,002).

В нашем исследовании наиболее сильным предиктором, уменьшающим вероятность развития расширения всех отделов аорты, оказалось наличие полного тромбоза или облитерации ложного канала, что уменьшало вероятность события в 0,27 (0,12–0,59) раза (p=0,001). Другим неожиданным сильным предиктором, определяющим вероятность расширения аорты, являлось развитие неврологических осложнений в послеоперационном периоде, что увеличивало вероятность события в 0,30 (0,12–0,72) раза (p=0,008). Это можно объяснить тем, что большинство неврологических событий при расслоении аорты были связаны именно с усложнением и удлинением вмешательства на дуге аорты, что в свою очередь увеличивало риск неврологических осложнений, а также вероятность тромбоза или облитерации ложного канала. При анализе данных для грудного отдела аорты тромбоз или облитерация ложного канала также показали значительное влияние на уменьшение количества аорто­связанных событий в отдаленном периоде в 0,11 (0,03–0,28) раза, (p<0,001).

Ограничение исследования. Все рассчитанные нами модели имеют удовлетворительное качество предсказания событий летальности, аортосвязаннных событий, тромбоза ложного канала и увеличения диаметра аорты. Однако следует понимать, что на возникновение этих событий могут влиять и другие (неучтенные) факторы. Так, например, на отдаленные показатели летальности могут воздействовать мультифокальный атеросклероз, нарушения ритма сердца или ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания, поэтому для уточнения прогностических моделей требуется дальнейшее изучение нелинейных связей ковариат и их пересечений.

Заключение

В результате ретроспективного обсервационного сравнительного исследования эффективности различных видов реконструкции проксимального отдела аорты и влияния различных факторов на результат доказано отрицательное влияние имплантации голометаллических стентов на процесс послеоперационного ремоделирования аорты. При этом вид вмешательства не оказывал влияния на частоту развития аортосвязанных событий и летальность в отдаленном периоде наблюдения.

Финансирование. Исследование выполнено в рам­ках проекта №22-15-20005 (Соглашение №22-15-20005 от 22.03.2022 с Российским научным фондом, Соглашение №р-12 от 06.04.2022 с Министерством науки и инновационной политики НСО).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Литература

  1. Fann J.I., Smith J.A., Miller D.C., Mitchell R.S., Moore K.A., Grunkemeier G., Stinson E.B., Oyer P.E., Reitz B.A., Shumway N.E. Surgical management of aortic dissection during a 30-year period. Circulation 1995; 92(9 Suppl): II113–II121, https://doi.org/10.1161/01.cir.92.9.113.
  2. Kawahito K., Adachi H., Yamaguchi A., Ino T. Early and late surgical outcomes of acute type A aortic dissection in patients aged 75 years and older. Ann Thorac Surg 2000; 70(5): 1455–1459, https://doi.org/10.1016/s0003-4975(00)01934-2.
  3. Sinatra R., Melina G., Pulitani I., Fiorani B., Ruvolo G., Marino B. Emergency operation for acute type A aortic dissection: neurologic complications and early mortality. Ann Thorac Surg 2001; 71(1): 33–38, https://doi.org/10.1016/s0003-4975(00)01824-5.
  4. Kazui T., Yamashita K., Washiyama N., Terada H., Bashar A.H., Suzuki T., Ohkura K. Impact of an aggressive surgical approach on surgical outcome in type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2002; 74(5): S1844–S1863, https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)04155-3.
  5. Evangelista A., Isselbacher E.M., Bossone E., Gleason T.G., Eusanio M.D., Sechtem U., Ehrlich M.P., Trimarchi S., Braverman A.C., Myrmel T., Harris K.M., Hutchinson S., O’Gara P., Suzuki T., Nienaber C.A., Eagle K.A.; IRAD Investigators. Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection: a 20-year experience of collaborative clinical research. Circulation 2018; 137(17): 1846–1860, https://doi.org/10.1161/circulationaha.117.031264.
  6. Хван Д.С., Жульков М.О., Сирота Д.А., Фомичев А.В., Чер­нявский А.М. Реконструкция корня аорты при остром рас­слоении типа А. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2021; 14(1): 66–70, https://doi.org/10.17116/kardio20211401166.
  7. Сирота Д.А., Хван Д.С., Ляшенко М.М., Альсов С.А., Жульков М.О., Чернявский А.М. Применение непокрытых металлических стентов в хирургии расслоения аорты. Ангиология и сосудистая хирургия 2018; 24(4): 110–116.
  8. Suzuki T., Asai T., Kinoshita T. Predictors for late reoperation after surgical repair of acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2018; 106(1): 63–69, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.01.071.
  9. Uchida N., Katayama A., Tamura K., Sutoh M., Kuraoka M., Ishihara H. Frozen elephant trunk technique and partial remodeling for acute type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40(5): 1066–1071, https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2011.02.074.
  10. Borst H.G., Walterbusch G., Schaps D. Extensive aortic replacement using “elephant trunk” prosthesis. Thorac Cardiovasc Surg 1983; 31(1): 37–40, https://doi.org/10.1055/s-2007-1020290.
  11. Greenberg R.K., Lu Q., Roselli E.E., Svensson L.G., Moon M.C., Hernandez A.V., Dowdall J., Cury M., Francis C., Pfaff K., Clair D.G., Ouriel K., Lytle B.W. Contemporary analysis of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysm repair: a comparison of endovascular and open techniques. Circulation 2008; 118(8): 808–817, https://doi.org/10.1161/circulationaha.108.769695.
  12. Tsagakis K., Jakob H. Which frozen elephant trunk offers the optimal solution? Reflections from Essen Group. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019; 31(4): 679–685, https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2019.05.038.
  13. Messé S.R., Bavaria J.E., Mullen M., Cheung A.T., Davis R., Augoustides J.G., Gutsche J., Woo E.Y., Szeto W.Y., Pochettino A., Woo Y.J., Kasner S.E., McGarvey M. Neurologic outcomes from high risk descending thoracic and thoracoabdominal aortic operations in the era of endovascular repair. Neurocrit Care 2008; 9(3): 344–351, https://doi.org/10.1007/s12028-008-9104-9.
  14. Czerny M., Stöhr S., Aymard T., Sodeck G.H., Ehrlich M., Dziodzio T., Juraszek A., Carrel T. Effect on false-lumen status of a combined vascular and endovascular approach for the treatment of acute type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41(2): 409–413, https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2011.05.063.
  15. Acheampong D.O., Paul P., Boateng P., Leitman I.M. Predictors and outcomes of cardiac events following thoracic endovascular aortic repair in descending thoracic aortic aneurysm and dissection. Aorta (Stamford) 2020; 8(1): 6–13, https://doi.org/10.1055/s-0040-1701606.
  16. Zierer A., Voeller R.K., Hill K.E., Kouchoukos N.T., Damiano R.J. Jr., Moon M.R. Aortic enlargement and late reoperation after repair of acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2007; 84(2): 479–487, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.03.084.
  17. Sun L., Qi R., Zhu J., Liu Y., Zheng J. Total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: a new “standard” therapy for type a dissection involving repair of the aortic arch? Circulation 2011; 123(9): 971–978, https://doi.org/10.1161/circulationaha.110.015081.
  18. Larsen M., Trimarchi S., Patel H.J., Di Eusanio M., Greason K.L., Peterson M.D., Fattori R., Hutchison S., Desai N.D., Korach A., Montgomery D.G., Isselbacher E.M., Nienaber C.A., Eagle K.A., Bartnes K., Myrmel T. Extended versus limited arch replacement in acute type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52(6): 1104–1110, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx214.
  19. Olsson C., Hillebrant C.G., Liska J., Lockowandt U., Eriksson P., Franco-Cereceda A. Mortality and reoperations in survivors operated on for acute type A aortic dissection and implications for catheter-based or hybrid interventions. J Vasc Surg 2013; 58(2): 333–339.e1, https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.12.078.
  20. Kirsch M., Soustelle C., Houël R., Hillion M.L., Loisance D. Risk factor analysis for proximal and distal reoperations after surgery for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123(2): 318–325, https://doi.org/10.1067/mtc.2002.119702.
  21. Fattouch K., Sampognaro R., Navarra E., Caruso M., Pisano C., Coppola G., Speziale G., Ruvolo G. Long-term results after repair of type a acute aortic dissection according to false lumen patency. Ann Thorac Surg 2009; 88(4): 1244–1250, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2009.06.055.
  22. Kim J.B., Chung C.H., Moon D.H., Ha G.J., Lee T.Y., Jung S.H., Choo S.J., Lee J.W. Total arch repair versus hemiarch repair in the management of acute DeBakey type I aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40(4): 881–889, https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2010.12.035.
  23. Чарчян Э.Р., Абугов С.А., Хачатрян З.Р., Пурец­кий М.В., Ховрин В.В., Скворцов А.А., Белов Ю.В. Особенности течения послеоперационного периода у пациентов с расслоением аорты I типа по DeBakey: критерии оценки ремоделирования аорты и факторов риска прогрессирования заболевания. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2019; 5: 6–17, https://doi.org/10.17116/hirurgia20190516.
  24. Fattori R., Bacchi-Reggiani L., Bertaccini P., Napoli G., Fusco F., Longo M., Pierangeli A., Gavelli G. Evolution of aortic dissection after surgical repair. Am J Cardiol 2000; 86(8): 868–872, https://doi.org/10.1016/s0002-9149(00)01108-5.
  25. Rylski B., Milewski R.K., Bavaria J.E., Vallabhajosyula P., Moser W., Szeto W.Y., Desai N.D. Long-term results of aggressive hemiarch replacement in 534 patients with type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148(6): 2981–2985, https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2014.05.093.
  26. Rylski B., Hahn N., Beyersdorf F., Kondov S., Wolkewitz M., Blanke P., Plonek T., Czerny M., Siepe M. Fate of the dissected aortic arch after ascending replacement in type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51(6): 1127–1134, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx062.
  27. Song S.W., Chang B.C., Cho B.K., Yi G., Youn Y.N., Lee S., Yoo K.J. Effects of partial thrombosis on distal aorta after repair of acute DeBakey type I aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(4): 841–847.e1, https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.12.007.
  28. Kirsch M., Legras A., Bruzzi M., Louis N. Fate of the distal aorta after surgical repair of acute DeBakey type I aortic dissection: a review. Arch Cardiovasc Dis 2011; 104(2): 125–130, https://doi.org/10.1016/j.acvd.2010.11.009.
  29. Tsai T.T., Evangelista A., Nienaber C.A., Myrmel T., Meinhardt G., Cooper J.V., Smith D.E., Suzuki T., Fattori R., Llovet A., Froehlich J., Hutchison S., Distante A., Sundt T., Beckman J., Januzzi J.L. Jr., Isselbacher E.M., Eagle K.A.; International Registry of Acute Aortic Dissection. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J Med 2007; 357(4): 349–359, https://doi.org/10.1056/nejmoa063232.
  30. Halstead J.C., Meier M., Etz C., Spielvogel D., Bodian C., Wurm M., Shahani R., Griepp R.B. The fate of the distal aorta after repair of acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133(1): 127–135.e1, https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2006.07.043.


Журнал базах данных

pubmed_logo.jpg

web_of_science.jpg

scopus.jpg

crossref.jpg

ebsco.jpg

embase.jpg

ulrich.jpg

cyberleninka.jpg

e-library.jpg

lan.jpg

ajd.jpg