Опыт диагностики и хирургического лечения тромбоэмболии легочных артерий у беременных

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — серьезное и часто встречающееся экстрагенитальное осложнение беременности, а описаний случаев его лечения очень мало.

В статье рассмотрены три клинических случая хирургического лечения беременных с диагнозом массивной критической ТЭЛА, развившейся на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей и малого таза с рецидивирующим эмболическим синдромом. Диагнозы подтверждены с помощью инструментальных методов (эхоКГ, МСКТ-ангиография). Было проведено оперативное вмешательство в объеме открытой тромбоэмболэктомии из легочных артерий на работающем сердце.

Установлено, что показания и сроки проведения различных лечебных мероприятий определяются объемом поражения и локализацией тромбоэмболов в легочном сосудистом русле. Оптимальным вариантом оперативного вмешательства служит эмбол­эктомия из легочных артерий в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты с минимизацией времени перфузии, поддержанием высокой объемной скорости (2,4 л/мин/м²) и среднего артериального давления (70–75 мм рт. ст.), позволяющая быстро и достаточно полно восстановить легочную гемодинамику. Отказ от применения кардио­плегии при этом способствует адекватной доставке кислорода тканям и плоду; в двух случаях удалось обеспечить пролонгирование беременности с последующим родоразрешением, в одном случае экстренно проведено кесарево сечение.

Авторы отмечают важность полного обследования, подбора адекватной периоперационной терапии и необходимость экстренной хирургической операции у тяжелой категории больных. Результаты исследования показывают, что выполнение открытой эмбол­эктомии из легочных артерий при массивной критической ТЭЛА у беременных позволяет сохранить жизнь матери и обеспечить рождение здорового ребенка.

1. Тромбоэмболия легочных артерий: как лечить и предотвращать. Под ред. Кириенко А.И., Чернявского А.М., Андрияшкина В.В. М: МИА; 2015; 280 с.
2. Fukuda I., Taniguchi S., Fukui K., Minakawa M., Daitoku K., Suzuki Y. Improved outcome of surgical pulmonary embolectomy by aggressive intervention for critically ill patients. Ann Thorac Surg 2011; 91(3): 728–732, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.10.086.
3. Sareyyupoglu B., Greason K.L., Suri R.M., Keegan M.T., Dearani J.A., Sundt T.M. A more aggressive approach to emergency embolectomy for acute pulmonary embolism. Mayo Clin Proc 2010; 85(9): 785–790, https://doi.org/10.4065/mcp.2010.0250.
4. Kadner A., Schmidli J., Schönhoff F., Krähenbühl E., Immer F., Carrel T., Eckstein F. Excellent outcome after surgical treatment of massive pulmonary embolism in critically ill patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136(2): 448–451, https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.11.021.
5. Amirghofran A.A., Emami Nia A., Javan R. Surgical embolectomy in acute massive pulmonary embolism. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15(2): 149–153, https://doi.org/10.1177/021849230701500214.
6. Leacche M., Unic D., Goldhaber S.Z., Rawn J.D., Aranki S.F., Couper G.S., Mihaljevic T., Rizzo R.J., Cohn L.H., Aklog L., Byrne J.G. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129(5): 1018–1023, https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.10.023.
7. Vohra H.A., Whistance R.N., Mattam K., Kaarne M., Haw M.P., Barlow C.W., Tsang G.M., Livesey S.A., Ohri S.K. Early and late clinical outcomes of pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2010; 90(6): 1747–1752, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.08.002.
8. Konstantinov I.E., Saxena P., Koniuszko M.D., Alvarez J., Newman M.A. Acute massive pulmonary embolism with cardiopulmonary resuscitation: management and results. Tex Heart Inst J 2007; 34(1): 41–46.
9. Goldhaber S.Z. Surgical pulmonary embolectomy: the resurrection of an almost discarded operation. Tex Heart Inst J 2013; 40(1): 5–8.
10. Martin S.R., Foley M.R. Intensive care in obstetrics: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol 2006; 195(3): 673–689, https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.05.042.
11. Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S.Z. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006; 113(4): 577–582, https://doi.org/10.1161/circulationaha.105.592592.
12. Sato T., Kobatake R., Yoshioka R., Fuke S., Ikeda T., Saito H., Maekawa K., Hioka T. Massive pulmonary thromboembolism in pregnancy rescued using transcatheter thrombectomy. Int Heart J 2007; 48(2): 269–276, https://doi.org/10.1536/ihj.48.269.
13. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., Agnelli G., Galiè N., Pruszczyk P., Bengel F., Brady A.J., Ferreira D., Janssens U., Klepetko W., Mayer E., Remy-Jardin M., Bassand J.P.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29(18): 2276–2315, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehn310.
14. Ahearn G.S., Hadjiliadis D., Govert J.A., Tapson V.F. Massive pulmonary embolism during pregnancy successfully treated with recombinant tissue plasminogen activator: a case report and review of treatment options. Arch Intern Med 2002; 162(11): 1221, https://doi.org/10.1001/archinte.162.11.1221.
15. Te Raa G.D., Ribbert L.S.M., Snijder R.J., Biesma D.H. Treatment options in massive pulmonary embolism during pregnancy; a case-report and review of literature. Thromb Res 2009; 124(1): 1–5, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2009.03.001.
16. Weinberg L., Kay C., Liskaser F., Jones D., Tay S., Jaffe S., Seevanayagam S., Doolan L. Successful treatment of peripartum massive pulmonary embolism with extracorporeal membrane oxygenation and catheter-directed pulmonary thrombolytic therapy. Anaesth Intensive Care 2011; 39(3): 486–491.
17. O’Keeffe S.A., McGrath A., Ryan J.M., Byrne B. Management of a massive pulmonary embolism in a pregnant patient with mechanical fragmentation followed by delayed catheter-directed thrombolysis in the early postpartum period. J Matern Fetal Neonatal Med 2008; 21(8): 591–594, http://dx.doi.org/10.1080/14767050802165604.
18. Bechtel J.J., Mountford M.C., Ellinwood W.E. Massive pulmonary embolism in pregnancy treated with catheter fragmentation and local thrombolysis. Obstet Gynecol 2005; 106(5 Pt 2): 1158–1160.
19. Dauphine C., Omari B. Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2005; 79(4): 1240–1244, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.08.081.
20. Nemirova S., Medvedev A., Pichugin V., Bhandari K. Surgical embolectomy in massive acute pulmonary embolism: our experience. Nepalese Heart Journal 2015; 12(2): 83, https://doi.org/10.3126/njh.v12i2.13387.
21. Taniguchi S., Fukuda I., Minakawa M., Watanabe K., Daitoku K., Suzuki Y. Emergency pulmonary embolectomy during the second trimester of pregnancy: report of a case. Surg Today 2007; 38(1): 59–61, https://doi.org/10.1007/s00595-007-3570-0.
22. Chandrasekhar S., Cook C.R., Collard C.D. Cardiac surgery in the parturient. Anesth Analg 2009; 108(3): 777–785, https://doi.org/10.1213/ane.0b013e31819367aa.
23. John A.S., Gurley F., Schaff H.V., Warnes C.A., Phillips S.D., Arendt K.W., Abel M.D., Rose C.H., Connolly H.M. Cardiopulmonary bypass during pregnancy. Ann Thorac Surg 2011; 91(4): 1191–1196, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.11.037. Qasqas S.A., McPherson C., Frishman W.H., Elkayam U. Cardiovascular pharmacotherapeutic considerations during pregnancy and lactation. Cardiol Rev 2004; 12(5): 240–261, https://doi.org/10.1097/01.crd.0000102421.89332.43.
24. Saeed G., Möller M., Neuzner J., Gradaus R., Stein W., Langebrake U., Dimpfl T., Matin M., Peivandi A. Emergent surgical pulmonary embolectomy in a pregnant woman: case report and literature review. Tex Heart Inst J 2014; 41(2): 188–194, https://doi.org/10.14503/thij-12-2692.
25. Girz B.A., Heiselman D.E. Fatal intrapartum pulmonary embolus during tocolysis. Am J Obstet Gynecol 1988; 158(1): 145–146, https://doi.org/10.1016/0002-9378(88)90798-3.
26. Lau G. A case of sudden maternal death associated with resuscitative liver injury. Forensic Sci Int 1994; 67(2): 127–132, https://doi.org/10.1016/0379-0738(94)90327-1.
27. Marcinkevicius A., Sirvydis V., Triponis V., Baublys A., Martinkenas G., Matulionis A. Pulmonary embolectomy during pregnancy. J Cardiovasc Surg (Torino) 1970; 11(5): 355–338.
28. Duff P., Greene V.P. Pregnancy complicated by solid-papillary epithelial tumor of the pancreas, pulmonary embolism, and pulmonary embolectomy. Am J Obstet Gynecol 1985; 152(1): 80–81, https://doi.org/10.1016/s0002-9378(85)80182-4.
29. Cooley D.A., Bell A.C. Jr., Alexander J.K. Acute massive pulmonary embolism. Successful surgical treatment using temporary cardiopulmonary bypass. JAMA 1961; 177(5): 283–286, https://doi.org/10.1001/jama.1961.03040310001001.
30. Hajj-Chahine J., Jayle C., Tomasi J., Corbi P. Successful surgical management of massive pulmonary embolism during the second trimester in a parturient with heparin-induced thrombocytopenia. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11(5): 679–681, https://doi.org/10.1510/icvts.2010.247460.

Medvedev А.P., Maksimov А.L., Nemirova S.V., Pichugin V.V., Demarin О.I., Kalinina М.L., Kozina М.B., Chiginev V.А. Experience in Diagnostics and Surgical Treatment of Pulmonary Embolism in Pregnant Women. Sovremennye tehnologii v medicine 2017; 9(4): 143, https://doi.org/10.17691/stm2017.9.4.18