Современные методы медицинской реабилитации пациентов с травмами периферических нервов и плечевого сплетения (обзор)

Введение

Травмы периферических нервов (ТПН) представляют собой значимую медицинскую проблему ввиду широкой распространенности и неблагоприятных последствий для здоровья пациентов [1–3]. По данным отечественных исследователей, в общей структуре травматизма мирного времени повреждения периферических нервов встречаются в 2–6% случаев, из них 70% касаются верхних конечностей (чаще всего срединного и локтевого нервов) [1, 4, 5]. Близкие показатели регистрируются и в США. Так, согласно результатам когортного исследования, среди 1 230 362 лиц с травмами верхних и нижних конечностей повреждения периферических нервов были диагностированы у 2,6 и 1,2% пациентов соответственно [3]. К наиболее тяжелым формам травматических повреждений периферической нервной системы относятся травмы плечевого сплетения (ТПС) [6, 7]. Основными причинами травматических нейропатий в мирное время являются дорожно-транспортные происшествия, бытовой и производственный травматизм, в военное время — боевые ранения [1, 3, 8–11]. В период боевых действий частота повреждений периферических нервов достигает 20% всех травм [11]. Для боевых травм характерны наиболее тяжелые повреждения нервов и сплетений. При этом боевые ранения в большинстве случаев носят сочетанный характер с одновременным поражением костей, сосудов, сухожилий и мышц [4].

По данным работ [3, 8], ТПН/ТПС преобладают у лиц молодого трудоспособного возраста и могут иметь разрушительные последствия для физического и психологического состояния человека, его социально-экономического благополучия. Так, инвалидизация при ТПН достигает 60% [11], при ТПС — 75% [1]. Медицинская реабилитация при ТПН/ТПС имеет критически важное значение, поскольку способствует регенерации нервов (как спонтанной, так и после хирургического лечения) и обеспечивает наиболее полное функциональное восстановление [12, 13].

Публикаций, посвященных медицинской реабилитации при травматических нейропатиях, значительно меньше по сравнению с нетравматической патологией периферических нервов [14]. Тем не менее в последние годы появились новые научные разработки и системные обзоры, касающиеся аспектов реабилитации при ТПН/ТПС.

Цель настоящего обзора — обобщение и интерпретация литературных данных о методах медицинской реабилитации, а также оценка эффективности реабилитационных стратегий и методов восстановления функций верхних конечностей после травмы периферических нервов и плечевого сплетения.

Методология поиска источников

Поиск литературы выполняли по реферативным базам данных Scopus и Web of Science, в поисковой системе PubMed по базам MEDLINE и PubMed Central, на платформе Springer Link, в BioMed Central, Free Medical Journals; SSRN, Google Scholar по следующим ключевым словам: rehabilitation/реабилитация, peripheral nerve/периферический нерв, trauma/травма, traumatic peripheral nerve injurie/травматическое повреждение периферического нерва, nerve regeneration/регенерация нерва, brachial plexus/плечевое сплетение, brachial plexus injury/травма плечевого сплетения, physical therapy/физическая терапия, electrical stimulation/электростимуляция, therapy modalities/терапевтические модальности, postoperative management/постоперационное ведение.

Теоретические основы восстановления функций после травм периферических нервов и плечевого сплетения

Реабилитационные интервенции и стратегии направлены на решение следующих задач [10, 15]:

ускорение регенерации нервных волокон в процессе спонтанного восстановления или после оперативного вмешательства;

предупреждение или уменьшение выраженности осложнений, возникающих вследствие длительной иммобилизации поврежденной конечности;

коррекцию кортикальной пластичности, нарушение которой из-за снижения афферентации может влиять на результаты восстановления сенсорных и двигательных функций;

восстановление функциональных возможностей пациента и качества его жизни.

Реабилитологам необходимо в каждом конкретном случае учитывать факторы, которые могут затруднять полноценное функциональное восстановление.

Современные представления о патофизиологических механизмах регенерации поврежденных нервных волокон детально изложены в ряде публикаций [4, 16, 17]. Напомним лишь, что регенерация аксонов начинается со стороны центрального отрезка нерва, а в периферическом отрезке происходят процессы дегенерации, при этом его сохранный периневральный футляр служит проводником для новых растущих к органам-мишеням аксональных волокон. Спонтанное восстановление двигательной функции обычно достигает плато к 18–24 мес после ТПН [18].

Выраженность осложнений после ТПН/ТПС (таких как контрактуры, мышечные атрофии, психологическая дезадаптация) напрямую связана с продолжительностью денервации. Значительное влияние на функциональные исходы после ТПН/ТПС могут оказывать также процессы, связанные с корковой пластичностью [15, 19]. Денервация определенной зоны приводит к нарушению афферентации и утрате сенсорной обратной связи (что, в свою очередь, сопровождается реорганизацией корковых представительств денервированного органа), а также к уменьшению эфферентных моторных сигналов, изменению кортикальной модели двусторонней соматосенсорной и дополнительной моторной коры, а также к дисфункциональным движениям. Аксональный спраутинг и неправильное направление прорастания аксонов также могут приводить к дезорганизации сенсорной карты коры головного мозга [15, 17].

К основным факторам, определяющим скорость и полноту регенерации периферических нервных волокон (и, следовательно, объем и направленность реабилитационных вмешательств), относят степень повреждения нервного проводника, уровень поражения, характер и давность повреждения, своевременность хирургического вмешательства [7, 17, 20, 21].

Степень локального повреждения нервного ствола, согласно основополагающей классификации H.J. Seddon [22], определяют в зависимости от сохранности аксона и соединительнотканных структур: нейропраксия — повреждение нерва, не приводящее к гибели аксона; аксонотмезис — повреждение нерва, приводящее к гибели аксона при сохранности эпиневрия, периневрия, эндоневрия и шванновских клеток; нейротмезис — разрыв нерва с пересечением аксона и соединительнотканных оболочек нерва.

Последующая, более детализированная, классификация S. Sunderland [23], выделяющая пять степеней повреждений, легла в основу прогнозирования исходов спонтанной регенерации [10]. 1-я степень повреждения соответствует нейропраксии и предполагает демиелинизацию без утраты аксона; механизм восстановления функции нерва — ремиелинизация; прогноз — полное спонтанное восстановление функции нерва на протяжении <3 мес. 2-я и 3-я степени соответствуют аксонотмезису, при этом наблюдается повреждение аксона без нарушения либо с дезорганизацией архитектоники эндоневрия и развитие валлеровской дегенерации; механизмы восстановления включают аксональный спраутинг, рост аксона (1 мм в сутки) и гипертрофию мышечных волокон. Спонтанное восстановление функции нерва — частичное или полное: прогноз считается благоприятным, если электронейромиография демонстрирует сохранность проведения импульса по двигательным/чувствительным волокнам, а игольчатая электромио­графия (ЭМГ) — лишь незначительное снижение рекрутмента. 4-я степень соответствует аксонотмезису и предполагает повреждение аксона, массивную дезорганизацию миелиновой оболочки, эндоневрия и периневрия, а также развитие валлеровской дегенерации; механизмы восстановления включают рост аксона и гипертрофию мышечных волокон; прогноз в данном случае неблагоприятный и шанс на восстановление при отсутствии оперативного вмешательства очень низкий. 5-я степень соответствует нейротмезису, что означает перерыв нерва и отсутствие восстановления в случае невыполнения хирургического вмешательства [10].

Все названные классификации основаны на микроскопических изменениях в нервном стволе. Макроскопически степень повреждения определить практически невозможно, поэтому диагностика основана на динамическом клиническом наблюдении и электрофизиологических исследованиях.

Уровень повреждения (проксимальный или дистальный) также имеет большое значение для прогноза спонтанного восстановления. Чем проксимальнее поражение нервного ствола или сплетения (т.е. чем больше расстояние от места повреждения до мышцы-мишени), тем хуже прогноз восстановления функции. Это связано с тем, что для прорастания нервного волокна требуется больше времени, а также увеличивается вероятность развития необратимых рубцовых изменений в эндоневральной трубке периферического отрезка нерва. Так, при повреждении аксона на расстоянии более чем 15–20 см от органа-мишени (например, при травме плечевого сплетения) вероятность спонтанного и полного восстановления в течение 12–18 мес практически отсутствует [10, 24]. В таких случаях может возникнуть необходимость в перемещении нервов. Наихудший прогноз наблюдается при повреждениях на преганглионарном уровне, поскольку спонтанная регенерация корешков спинальных нервов невозможна, а уникальные операции по имплантации поврежденных нервных корешков в спинной мозг, проводимые в отдельных клиниках, пока не нашли широкого практического применения [25].

Характер повреждения играет не менее важную роль в прогнозировании восстановления функции нерва. Например, при острых проникающих резаных ранениях имеется высокая вероятность полного пересечения (анатомического перерыва) нервного ствола. В таких ситуациях возможность самопроизвольного восстановления исключена. При закрытых травматических поражениях нервных стволов нередко наблюдается сохранность оболочек нерва (аксонотмезис), что предопределяет возможность его самопроизвольного восстановления. В то же время при тракционных травмах часто повреждается центральный отрезок нерва, что существенно затрудняет процесс регенерации. При огнестрельных ранениях дисфункция нервных стволов может быть обусловлена их сотрясением (нейропраксия), в связи с чем целесообразно мониторирование спонтанного улучшения на протяжении нескольких недель после травмы с последующим уточнением степени и обширности повреждения [1, 10].

Давность травмы имеет обратно пропорциональную зависимость с исходом реиннервации: чем больше времени прошло после травмы, тем хуже состояние таргентных зон, увеличиваются диастаз между центральным и периферическим участком, а также размеры невромы и фиброшванномы [4]. Денервированные мышцы подвергаются атрофии, и через определенный период времени нервно-мышечный синапс претерпевает необратимые изменения, реиннервация становится невозможной [26, 27].

Своевременность и качество хирургического вмешательства определяют функциональный исход в тех случаях, когда не предполагается возможность спонтанной регенерации нерва [1, 4, 28]. При чистой колотой или резаной ране, при установлении диагноза перерыва нерва хирургическое вмешательство по его восстановлению должно проводиться как можно раньше [1, 29]. При огнестрельных повреждениях, в случаях отсутствия очевидных признаков анатомического перерыва, показания к оперативному лечению становятся очевидными не ранее чем через 2–3 нед после травмы, когда явления сотрясения нервного ствола значительно регрессируют [1]. При закрытых травматических поражениях нервных стволов вопрос о хирургическом вмешательстве принимается обычно не ранее чем через 3–4 мес после травмы при условии проведения за это время интенсивного курса консервативного лечения и динамического нейрофизиологического контроля [1, 13]. В то же время необоснованно откладывать хирургические вмешательства на длительный срок, поскольку существует конечное временное «окно», в пределах которого денервированная мышца может быть подвергнута реиннервации. Так, операция перемещения нерва, при которой дистальный участок пересеченного нерва присоединяют к интактному нерву-донору, должна обеспечить реиннервацию мышцы-мишени в течение 12–18 мес после травмы [10], при этом наилучшие исходы хирургии достигаются в течение первых 3–6 мес [18, 29].

Для выяснения всех факторов, определяющих возможность и степень спонтанного восстановления при ТПН/ТПС, необходимо провести сбор анамнеза, неврологический осмотр, нейрофизиологические (электронейромиография, игольчатая ЭМГ) и нейровизуализационные (магнитно-резонансная нейрография, УЗИ) исследования [18, 30]. Тщательное обследование пациента и диагностическое мониторирование позволяют оценить траекторию функционального восстановления.

Реабилитационные модальности

Задачами реабилитации при ТПН/ТПС являются стимулирование регенерации нерва на протяжении всего того времени, которое требуется для его прорастания к органу-мишени; поддержание функции мышц и суставов; уменьшение или коррекция сенсорного дефицита; терапия боли и психологическая поддержка; восстановление способности пациентов к повседневной и профессиональной деятельности [12, 31]. Для решения этих задач необходимы усилия мультидисциплинарной команды врачей, установление реабилитационного диагноза в рамках «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)» и применение широкого спектра реабилитационных вмешательств [13, 32].

Терапия боли. Боль может проявляться на всех стадиях ТПН/ТПС (при острой нервно-мышечной травме; послеоперационная боль в области хирургического вмешательства; хроническая нейропатическая боль). Значительно препятствуя активной реабилитации, боль резко ухудшает психическое здоровье и качество жизни пациента. Терапия боли должна начинаться сразу, как только пациент заявил о ее наличии [13]. Лечение болевого синдрома проводится согласно современным рекомендациям по терапии нейропатической боли [33, 34]. Используют лекарственные препараты (антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоидные анальгетики), регионарную анестезию (межлестничная блокада плечевого сплетения при ТПС, продленная межлестничная блокада плечевого сплетения с периневральной установкой катетера с местным анестетиком), нейростимуляцию с помощью имплантированных электродов, психотерапию, комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов лечения [33, 34].

Сообщается об использовании чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) при ТПН [35], однако анальгезирующий эффект ЧЭНС при травматических нейропатиях, в отличие от туннельных синдромов, пока недостаточно изучен [36, 37]. Механизм анальгезирующего эффекта ЧЭНС, основанный на теории «воротного контроля боли», предполагает сохранность афферентной импульсации от пораженной конечности, поэтому при полном перерыве нервных стволов, при преганглионарных поражениях плечевого сплетения применение ЧЭНС не имеет обоснования [38].

Адъювантными методами терапии хронической нейропатической боли при ТПС являются транскраниальная стимуляция постоянным током и ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, однако особенности применения этих методов при ТПН/ТПC требуют дальнейшего изучения [39]. Опубликованы данные об эффективной терапии хронической нейропатической боли, обусловленной ТПС, с помощью инвазивной процедуры глубинной стимуляции головного мозга [40], однако недостаточное число наблюдений пока не позволяет сделать достоверных выводов о целесообразности применения данного метода при ТПН/ТПС [13].

Для уменьшения боли, рассасывания отека и предотвращения спаечного процесса некоторые авторы рекомендуют низкоинтенсивное инфракрасное лазерное облучение (НИЛИ) [41, 42]. Теоретической основой использования НИЛИ является его потенциальная способность уменьшать продолжительность фаз воспалительного процесса и интерстициальный отек тканей, улучшать поглощение кислорода тканями и кровоток [43–45]. Однако эффективность НИЛИ при лечении ТПН верхних и нижних конечностей была продемонстрирована лишь в нерандомизированном исследовании на неоднородной выборке пациентов [46]. В одном из исследований сообщается об эффективности гипнотерапии и точечного массажа (акупрессуры) при лечении хронической боли вследствие ТПС [47].

В качестве средств дополнительной терапии нейропатической боли могут рассматриваться витамины группы В, применяемые в высоких дозах в виде комплексов, а также альфа-липоевая (тиоктовая) кислота [33]. Выбор конкретных способов лечения определяется выраженностью и локализацией болевого синдрома.

Нейропротективная лекарственная терапия. Активно изучается возможность местного или системного применения веществ, способных улучшать исходы регенерации путем воздействия на такие факторы, как посттравматическая гибель нейронов и глиальных клеток, пролиферация, миграция и дифференцировка шванновских клеток, подвижность конуса роста, ориентация роста аксонов [25, 48]. В экспериментах на животных [48] и в лабораторных опытах [49] была продемонстрирована способность некоторых фармакологических агентов (например, дексаметазона, метилпреднизолона, L-карнитина, цитиколина, мемантина, рилузола, аторвастатина, мезенхимных стволовых клеток, локального применения глиального нейтрофического фактора — GDNF) оказывать влияние на валлеровскую дегенерацию, развитие фиброза и другие процессы, связанные с регенерацией нервных волокон. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности названных препаратов в реальной клинической практике, витамины группы В и цитиколин используют в качестве нейропротекторов, учитывая их потенциальную эффективность, высокую безопасность и минимальное количество побочных эффектов [13].

Ортезирование применяется с целью защиты поврежденных тканей (для предупреждения неконтролируемых движений, которые могут приводить к расхождению концов нерва либо к повреждению швов/трансплантатов), предупреждения или минимизации контрактур и растяжений сухожильно-связочного аппарата, а также для физических тренировок (динамические ортезы) [12, 38, 50–53].

С иммобилизационной целью через 2–3 дня после снятия первичной операционной повязки используют гипсовые лонгеты и статические ортезы. Преимущества различных видов внешней фиксации не изучены, поэтому выбор основывается на медицинских показаниях и толерантности пациента [13]. Средство фиксации должно быть легким, не стеснять сохранившиеся движения, не сдавливать подлежащие ткани, в особенности на местах с нарушенной чувствительностью, не нарушать кровообращение в конечностях. Ортезированию должны предшествовать мероприятия, направленные на устранение реактивной отечности конечности (ретроградный массаж, возвышенное положение конечности) [10]. Для профилактики контрактур сегмент конечности обычно удерживается с помощью ортеза в функционально выгодном положении: при повреждении лучевого нерва это разгибательное положение кисти и пальцев; при повреждении малоберцового нерва — удержание стопы в среднем положении. При ТПС физиологическому положению соответствуют отведение и ротация кнаружи плеча, супинация предплечья и разгибание кисти. При ТПС с развитием паралича Дюшена–Эрба (дисфункция плечевого и локтевого суставов) для предупреждения неконтролируемых движений могут использоваться фиксирующие наплечные ремни (shoulder straps) и бандажи в форме «восьмерок»; при параличе типа Дежерин–Клюмпке (дисфункция кистевого сустава) — шина или ортез для удержания запястья в положении разгибания на 10–20°, что является профилактикой контрактур и уменьшения боли [13]. После хирургических вмешательств иммобилизация должна учитывать положение, наиболее выгодное для соприкосновения концов прерванного нерва.

Продолжительность иммобилизации может значительно варьироваться в зависимости от характера травмы и хирургических вмешательств [12, 52]. Иммобилизация после шва нерва, как правило, длится дольше (до 3 нед), чем при вмешательствах (трансплантации либо перемещении нервов), которые не предполагают значительного натяжения нервных стволов [50]. В некоторых случаях, таких как восстановление нервов пальцев кистей рук, ограничиваются только первоначальной операционной повязкой без последующего ортезирования [50]. В тех ситуациях, когда и другие мягкие ткани были восстановлены хирургическим путем (например, восстановление сухожилия), продолжительность иммобилизации может быть продлена для обеспечения достаточного заживления этих тканей. Так, при операции на плечевом сплетении и большой грудной мышце иммобилизация в положении приведения и внутренней ротации плеча продолжается 4 нед [50].

По мере восстановления способности к выполнению активных движений осуществляется переход от статических ортезов к динамическим, которые используют не только в процессе физических тренировок, но и для облегчения выполнения бытовых действий [53].

Физическая терапия является важнейшей реабилитационной стратегией, позволяя поддерживать сократительные свойства мышцы в период денервации и содействовать функциональному восстановлению в период реиннервации [12, 54]. Доказано, что целенаправленная двигательная активность способствует усилению внутриклеточных регенераторных механизмов и индуцирует поток афферентной импульсации, обеспечивая соответствующее корковое представительство пораженной конечности [15, 55]. Типичный подход, основанный на теории проприоцептивного нервно-мышечного содействия, включает последовательный (по мере увеличения мышечной силы) переход от пассивных физических упражнений к пассивным с активной помощью, затем к активным в облегченных условиях и, наконец, к активным упражнениям с преодолением силы гравитации и сопротивления [13, 14]. При ТПС физические упражнения направлены не только на восстановление амплитуды движений и мышечной силы в пораженной конечности, но и на тренировку равновесия, нарушенного вследствие мышечного дисбаланса [12, 56].

Перед началом физической терапии необходима надежная внешняя фиксация соответствующих сегментов поврежденной конечности, а также оценка сохранившихся двигательных функций. Продолжительность и интенсивность занятий весьма индивидуальны, поскольку изменения структуры и функции мышц, определяющие выносливость к физическим нагрузкам, при ТПН могут значительно различаться. Сообщается об эффективности физической терапии, основанной на индивидуальном подходе, даже при тяжелых ТПС [12, 57].

Электростимуляция нерва назначается при подлежащих хирургическому лечению ТПН/ТПС с целью ускорения регенерации поврежденных нервных волокон [27, 58–60]. Молекулярные механизмы регенерации периферических нервов под воздействием их прямой электростимуляции на протяжении нескольких десятилетий изучались на животных моделях. В настоящее время доказано, что электростимуляция способна воздействовать на нейроны и активизировать внутриклеточные механизмы регенерации, стимулируя синтез белков, которые необходимы для роста и спраутинга аксонов [27, 61, 62]. Полагают, что эффект электростимуляции опосредован вторичными мессенджерами, высвобождаемыми в ответ на стимуляцию и вызывающими активизацию АТФ-опосредованных молекулярных путей регенерации [27]. Многочисленные исследования на грызунах подтвердили высокий потенциал электростимуляции при различных видах ТПН — компрессии, рассечении, обширных дефектах [29, 63, 64]. Продемонстрировано также, что воздействие электростимуляции на здоровый нерв в эксперименте перед нанесением повреждения («пре-кондиционирование» нерва) способствует его ускоренной регенерации после травмы [65, 66].

Результаты экспериментов на животных позволили начать применение прямой электростимуляции нерва в клинической практике, интраоперационно либо путем имплантации электродов [67–71]. Прямая электрическая стимуляция нерва может осуществляться как непосредственно во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. В рандомизированных клинических исследованиях получено подтверждение того, что прямая интраоперационная электрическая стимуляция нерва по стандартному протоколу (частота 20 Гц, продолжительность стимуляции 1 ч) ускоряла восстановление и улучшала исходы лечения пациентов с повреждениями периферических нервов [67–69, 71]. Детальное описание параметров интраоперационной электростимуляции представлено в обзоре L. Juckett с соавт. [27]. В исследовании отечественных авторов [72] продемонстрирована эффективность прямой электростимуляции нервных стволов низкоинтенсивным переменным электрическим током (частота 8 Гц, амплитуда 20–40 мА). Процедура проводилась в послеоперационном периоде ежедневно в течение 14 дней 2 раза в день по 15 мин через электроды, имплантированные при выполнении костного остеосинтеза.

В систематическом обзоре M.C. Costello с соавт. [59] проанализированы результаты эффективности электрической стимуляции у 229 пациентов с повреждениями плечевого сплетения и нервов верхних конечностей. Протоколы проанализированных исследований различались между собой: однократная интраоперационная электростимуляция, имплантирование электродов с началом стимуляции сразу после шва нерва, ЧЭНС при неоперированном компрессионном повреждении нерва. Продолжительность сеансов варьировала от 20 мин до 1 ч, частота стимуляции составляла 20 Гц, интенсивность варьировала от 3 до 30 В, длительность импульсов — от 0,1 до 1,0 мс. Пациентов наблюдали в среднем на протяжении 13,5 мес. Несмотря на существенные различия протоколов исследований, функциональные результаты тех пациентов, которые получали электрическую стимуляцию, были достоверно лучше, чем в группах сравнения. Следует отметить, что из 6 рандомизированных исследований, результаты которых проанализированы в обзоре, лишь два касались травматического повреждения нервных стволов (перерыв и ятрогенная тракция), в остальных стимуляция проводилась по поводу хронических компрессионных повреждений с болевым синдромом.

Прямую электрическую стимуляцию нерва следует обязательно сочетать с физической терапией, поскольку эти два метода реабилитации дополняют друг друга и могут иметь синергетический эффект в отношении регенерации [26, 54, 73–75].

Вопрос целесообразности клинического использования электростимуляции для сохранения денерви­рованных мышц остается спорным [50, 76, 77]. Известно, что этот метод успешно применяется для увеличения силы и улучшения функционирования слабых мышц в случаях их сохранной иннервации [78]. В то же время имеется очень мало научных исследований, посвященных применению электростимуляции для сохранения функции денервированной вследствие ТПН мышцы либо мышцы, ожидающей реиннервации, и результаты этих исследований противоречивы [50, 76]. Необходимо различать состояние денервации мышцы в результате поражения верхнего (центрального) и нижнего (периферического) мотонейронов. При интактном нижнем мотонейроне электростимуляция вызывает мышечное сокращение за счет деполяризации периферического нерва, поскольку порог возбуждения нейролеммы ниже, чем порог возбуждения сарколеммы. При повреждении нижнего мотонейрона электрическая стимуляция может вызвать мышечное сокращение только за счет прямой стимуляции мышечных волокон и деполяризации сарколеммы. Продолжительность стимула, необходимая для мышечного сокращения при повреждении нижних мотонейронов, чаще всего превышает 1 мс, а интенсивность тока, требуемая для деполяризации сарколеммы, значительно выше, чем для нейролеммы. Электростимуляция с такими параметрами часто бывает болезненной, что ограничивает возможности метода [78]. Помимо этого, остается неясным, каким образом электрическая стимуляция при денервации мышцы влияет на регенерацию нерва и не подавляет ли она этот процесс.

В экспериментах на крысах продемонстрировано, что прямая электрическая стимуляция денервированных скелетных мышц усиливала их атрофию и нарушала восстановление нервно-мышечных функций [79]. В другом эксперименте [80] сравнивали влияние высокочастотной (100 импульсов в секунду, длительность импульса — 80 мкс) и низкочастотной (4 импульса в секунду, длительность импульса — 240 мкс) ЧЭНС на регенерацию волокон седалищного нерва мышей после его размозжения. Показано, что ЧЭНС приводила к отеку аксонов и нарушению цитоархитектоники нервных волокон, причем изменения были более выражены в группе мышей, подвергшихся воздействию высокочастотной стимуляции.

Систематический обзор публикаций [76], посвященный результативности электрической стимуляции у пациентов с неврологическими заболеваниями, не позволил сделать однозначных выводов ни «за», ни «против» использования метода для увеличения мышечной силы после ТПН. В целом для расширения клинического использования электростимуляции при ТПН требуются более масштабные клинические исследования с привлечением однородных групп пациентов, а также разработка коммерчески доступных устройств для проведения стимуляции [10].

Коррекция сенсорного дефицита. Сенсорные нарушения оказывают пагубное влияние на жизнедеятельность человека, в особенности в случае поражения кистей рук. В первую очередь при сенсорном дефиците пациента обучают защитным и компенсаторным стратегиям: предупреждают о рисках ожогов и отморожений тех участков, на которых нарушена чувствительность, информируют о необходимости использовать перчатки или варежки при пребывании на холоде, предупреждают о недопустимости контакта руки с нагретыми предметами и горячей водой и т.д. [10]. При наличии гиперчувствительности и аллодинии следует рассмотреть возможность применения признанных нефармакологических и фармакологических стратегий [15, 81].

В результате дезорганизации сенсорной карты мозга пациенты с ТПН/ТПС, перенесшие операции по перемещению нерва, могут испытывать отраженные ощущения в непораженных частях тела и иметь искаженное восприятие ощущений в пораженной конечности [15, 82, 83]. Для коррекции сенсорного дефицита рекомендуют применять техники сенсорного переобучения, основанные на теории коркового ремоделирования [15, 83, 84]. К классическому методу сенсорного переобучения относится реобучение тактильному гнозису путем взаимодействия с предметами различных текстур, температур, форм и объемов [84]. Метод традиционного «сенсорного перевоспитания» продемонстрировал эффективность в качестве компонента комплексной медицинской реабилитации, однако клинических исследований его эффективности с достаточным количеством выборок не проводилось [13].

К классическим техникам также относится сенсорное перевоспитание, основанное на осмысленной и полезной деятельности (activity-based sensory reeducation) [15], реализуемое в процессе эрготерапии. Кроме того, пациентов поощряют использовать функцию руки в повседневной профессиональной деятельности (если нет противопоказаний) [84].

С целью коррекции сенсорного дефицита в области кисти используют методику «зеркальной» терапии. Она основана на визуальной обратной связи: зеркало устанавливают перед пациентом в положении, позволяющем ему видеть отражение здоровой руки, движения которой воспринимаются как движения больной руки. Полагают, что «зеркальная терапия» позволяет стимулировать корковые зоны, не получающие афферентных сигналов от пораженной руки, и восстанавливать функциональные связи между конечностью и корой головного мозга [15, 31]. По некоторым данным, такая терапия превосходит традиционную методику сенсорного перевоспитания [31]. Эффективность зеркальной терапии, возможно, повышается при ее комбинации с транскраниальной стимуляцией постоянным током [85].

К современной стратегии сенсорного переобучения относится технология кроссмодальной сенсорной замены, при которой с помощью высокотехнологичных устройств (сенсорные перчатки) тактильная информация преобразуется в другие сенсорные модальности, например в зрительные или слуховые сигналы. В результате тренировки нейронных связей между сенсорными зонами коры аудио- или оптические сигналы начинают восприниматься как тактильные, создавая иллюзию афферентации из пораженной конечности [13, 15].

Эрготерапия. Доказано, что подражательные бессмысленные упражнения менее эффективны, чем целенаправленная деятельность. Это касается в первую очередь верхней конечности [86, 87], поэтому обязательным компонентом реабилитации при ТПН/ТПС является выполнение целевых упражнений, направленных на повышение способности пациента адаптироваться к повседневной жизни. Так, в проспективном исследовании [87] продемонстрировано, что такие регулярно тренируемые действия, как складывание полотенца, подъем сумки, использование для разрезания ножа, питье воды из стакана, использование столовых приборов, ускоряли функциональное восстановление пациентов, прооперированных по поводу ТПС.

Рефлексотерапия применяется при ТПН/ТПС не только в традиционной китайской медицине, но и в других странах благодаря феномену нейропластичности [88], способности стимулировать восстановление и регенерацию поврежденных нервов, усиливать локальный кровоток в зоне воздействия, уменьшать послеоперационную боль [89]. Имеются отдельные публикации, посвященные теоретическому обоснованию этого метода при ТПН: так, исследование на животных показало, что электроакупунктура может защитить от повреждения плечевого сплетения за счет замедления дегенерации поврежденных нейронов [90]. В плацебо-контролируемом исследовании на животных, находящихся в острой фазе экспериментального болевого синдрома, вызванного двукратным лигированием седалищного нерва, показано положительное влияние лазеропунктуры на стимуляцию основных системных защитных реакций организма, включая антиоксидантную защиту, вегетативные и микроциркуляторные показатели [91].

Продемонстрировано, что иглоукалывание эффективно при неврологическом дефиците, вызванном ТПН, и потенциальные механизмы, ответственные за его воздействие, включают ремоделирование нервной системы в процессе восстановления нерва [92]. Y. Yang с соавт. [93] полагают, что акупунктура способствует регенерации нервов и прорастанию аксонов за счет активации ретроградного транспорта родственных нейротрофинов, таких как фактор роста нервов (NGF), нейротрофический фактор головного мозга (BDNF), нейротрофический фактор глиальных клеток (GDNF), N-кадгерин и микроРНК. Обращается внимание на целесообразность комбинации рефлексотерапии и других методов лечения.

Психосоциальная поддержка. Эмоциональные и социальные факторы могут в значительной степени влиять на реабилитацию после ТПН и ТПС, особенно среди мужчин молодого трудоспособного возраста [13]. Пациентам нередко сложно смириться с длительным периодом восстановления и возможностью инвалидизации, что приводит к депрессии и неадаптивному поведению, в особенности спустя несколько месяцев после травмы. В связи с этим психологическая помощь, включая психотерапию, назначение лекарственных препаратов и работу с семьей пациента, является неотъемлемой частью медицинской реабилитации. Психологу важно помочь пациенту освоить адаптивные психологические стратегии, которые позволят достичь уровня активной позитивной осознанности и снизить уровень дистресса [94].

Перспективы реабилитационной помощи пациентам с ТПН/ТПС связывают с совершенствованием оперативных вмешательств при обширных и проксимальных ТПН, c использованием терапии наночастицами и нейротрофическими факторами, с развитием искусственного интеллекта, робототехники и виртуальной реальности, с совершенствованием динамических ортезов [25, 53, 95–98]. Наилучшие результаты достигаются при комплексном использовании индивидуально подобранных реабилитационных методик [56, 99].

Особенности физической терапии в послеоперационном периоде

Основными задачами медицинской реабилитации в послеоперационномпериоде являются устранение или уменьшение послеоперационного отека и болевого синдрома; ускорение регенерации нервных структур и предотвращение грубого рубцеобразования на месте шва/анастомоза или невролиза нервных стволов; профилактика контрактур в суставах и атрофии мышц; компенсирование утраченных движений за счет мышц-синергистов, сохранивших иннервацию; психотерапевтическое воздействие на больного; способствование функциональному восстановлению. В целом рандомизированные контро­лируемые исследования рекомендуют использование реабилитационных методик и технологий, которые существенно не отличаются от применяемых при спонтанном выздоровлении; однако физическая терапия может иметь свои особенности, связанные с характером оперативного вмешательства [100, 101].

Существует общее мнение о необходимости раннего начала пассивных упражнений, направленных на сохранение подвижности проксимальных и дистальных суставов и локальной иммобилизации места шва/анастомоза нерва в остром послеоперационном периоде [13]. При этом, однако, необходимо защитить место хирургического вмешательства. Крайне важно избегать «растягивания» места шва/анастомоза, особенно после восстановления нерва со значительным локальным натяжением. Продолжительность послеоперационной фиксации достаточно индивидуальна, не существует общепризнанных сроков иммобилизации. При решении вопросов, связанных с иммобилизацией и расширением двигательной активности, представляется целесообразным ориентироваться на пять фаз двигательной реабилитации, которые были предложены для пациентов, перенесших операцию по перемещению нервов [51, 102]. Эти фазы основаны на стадиях восстановления нервной проводимости и вполне могут быть положены в основу реабилитационной тактики после шва либо аутопластики нерва.

1-я фаза продолжается с 0 по 3 нед после операции. Задача медицинской реабилитации — защита сближенных концов нервов и контролирование оте­ка. Крайне важно в процессе выполняемых пациентом движений не допускать чрезмерного натяжения сближенных участков нерва. Для обеспечения минимального натяжения в области швов используют ортезирование [50]. Для сохранения мобильности осторожно применяют упражнения на поддержание амплитуды движений в несмежных суставах. Для уменьшения отеков, связанных с длительной иммобилизацией, назначают ретроградный массаж, компрессионные чулки, позиционирование.

2-я фаза — это период между 3-й неделей после операции и ранней реиннервацией, который называют «немой» (silent) фазой из-за отсутствия активных движений [102]. Признаками ранней реиннервации служат полифазные потенциалы вновь формирующихся двигательных единиц, выявляемые на игольчатой ЭМГ, а также мышечное сокращение, пальпируемое при попытке активного движения [10]. Мышечная сила, оцененная по общепринятой шкале MRC (Medical Research Council, шкала Комитета медицинских исследований [103]), равна 0–1 баллу. Задача реабилитации — мягкая коррекция двигательных нарушений. Поддерживается пассивная амплитуда движений, проводится ортезирование для предотвращения контрактур, выполняются стимулирование функции сохранных мышц и идеомоторные упражнения (мысленное представление движений без их реального выполнения) для поддержания процессов корковой пластичности [31].

3-я фаза продолжается с момента появления пальпируемых сокращений мышечных волокон (MRC — 1 балл) до того момента, когда пациент начинает демонстрировать активные движения в положениях, исключающих воздействие гравитации (MRC — 2 балла). Тренируют активные движения при исключении силы тяжести (при помощи подвесных систем или динамических ортезов), стимулируют выполнение функционально значимых движений.

У пациентов, которым выполнялась операция перемещения нервов, эффективными считаются технологии «моторного переобучения» (DAFRA — Donor activation focused rehabilitation approach, реабилитационный подход, основанный на активизации мышцы-донора) [101]. Этот подход базируется на анатомических аспектах выполненной операции и направлен на то, чтобы помочь пациенту самостоятельно воспроизводить новые целевые движения [101]. При «донорской активации» пациент активирует исходную целевую мышцу донорского нерва, чтобы вызвать движение в мышце-реципиенте. Например, при реиннервации плечевой мышцы с помощью донорского пучка срединного нерва, иннервирующего m. flexor digitorum superficialis, сгибание в локтевом суставе может быть инициировано сгибанием пальцев [104]. Моторному переобучению способствует использование технологий биологической обратной связи по сигналу ЭМГ и «зеркальной» терапии [31, 104].

4-я фаза начинается, когда пациенты уже способны выполнять активные движения с преодолением силы гравитации или легкого сопротивления (MRC — 2–3 балла). Мероприятия направлены на увеличение мышечной силы: упражнения с постепенным увеличением амплитуды активных движений (физические упражнения, электростимуляция). Расширяют также спектр функционально значимых движений. Эффективным методом реабилитации пациентов, перенесших операцию перемещения нерва, может явиться электростимуляция, запускаемая сигналом ЭМГ, которая облегчает ассоциацию между активизацией донорского нерва и мышцей-реципиентом [102, 105].

5-я фаза соответствует тому периоду, когда пациент способен выполнять движения с полной амплитудой и с преодолением силы гравитации (MRC >3 баллов). Назначают упражнения с преодолением сопротивления, электрическую стимуляцию, обучают выполнению привычных повседневных/профессиональных действий.

Заключение

Реабилитационные модальности и продолжительность медицинской реабилитации при травмах периферических нервов и травмах плечевого сплетения весьма индивидуальны и зависят от множества факторов, определяющих направленность реабилитационных воздействий. При этом значительное число методик имеют низкую доказательную базу: многие научные исследования основаны на небольших выборках, не учитывают разнородный характер травм и не оценивают отдаленные результаты. Требуется дальнейшее изучение эффективности как отдельных реабилитационных технологий, так и комплексных реабилитационных программ, способствующих восстановлению двигательной активности пациентов с травмами периферических нервов и травмами плечевого сплетения и их возвращению к привычной жизни. Перспективы реабилитационной помощи пациентам с такими травмами связывают c использованием терапии наночастицами и нейротрофическими факторами, с развитием искусственного интеллекта, робототехники и виртуальной реальности.

Вклад авторов. А.Н. Белова — общее руководство, ответственность за целостность всех частей статьи, написание текста статьи; Т.С. Калинина, С.В. Фомин — поиск литературы и систематизация материала; Т.В. Буйлова — сбор литературы и интерпретация результатов; А.Г. Полякова — концепция исследования, ответственность за целостность всех частей, написание текста статьи.

Источники финансирования и конфликт интересов отсутствуют.