От экстрактивной к инклюзивной модели здоровьесбережения

Введение

В современных развитых странах мира на фоне повышения численности населения и нарастающей урбанизации наблюдается рост расходов на поддержание здоровья как за счет увеличения количества граждан пожилого возраста, так и за счет роста и «омоложения» хронических неинфекционных заболеваний. Это создает дополнительную финансовую нагрузку на семью и государство, снижая качество жизни человека. Так, затраты ключевых развитых стран мира на медицину выросли в среднем в 10 раз в течение XX в.: с 0,5–1 до 10–11% ВВП [1].

Действительно, за последние несколько столетий численность населения Земли резко изменилась. По оценкам исторических демографов, примерно в 1800 г. насчитывалось всего около 1 млрд человек [2]. Темпы роста мирового населения достигли пика в 1962–1963 гг. и составили 2,2% в год [3]. С тех пор прирост сократился вдвое, однако общее количество жителей планеты достигло 8 млрд человек [4].

Средняя продолжительность жизни в мире за последние 150 лет выросла в 2 раза. До XX в. она не превышала 35–45 лет [5, 6]. Параллельно с продолжительностью жизни выросли затраты на ее поддержание. Стоимость каждого дополнительного года жизни выросла за последние 50 лет в 10 раз — со 100–200 до 1500 евро — и продолжает увеличиваться. Особенно дорогим становится обеспечение здоровья пациентов из старшей возрастной группы: если для людей моложе 50 лет средние затраты на медицинское обслуживание составляют менее 1000 евро в год, то для 65-летних пациентов — уже 2500 евро, для 70-летних — до 4500 евро, а для людей в возрасте 80 лет — до 14 000 евро [7].

Исследователи считают, что текущая система здравоохранения в ряде стран достигла предельного показателя полезного действия, и даже если тратить на нее еще больше денег, существенного прибавочного влияния на продолжительность жизни это не окажет [8–14].

Все вышесказанное требует пересмотра прежнего фокуса медицины, который был направлен преимущественно на болезнь. На первый план выходит не продолжительность жизни вообще, а продолжительность здоровой жизни и предотвращение смертности в трудоспособном возрасте.

В связи этим цель настоящей работы — предложить инклюзивную модель здоровьесбережения, реализуемую на национальном уровне и направленную на стимулирование и поддержку биологических резервов организма на основе взаимосвязанных мер многоуровневой политики.

Переход от экстрактивной к инклюзивной модели здоровьесбережения

Действующая модель здравоохранения, которую мы назвали экстрактивной, функционирует на основе эксплуатации биологических резервов организма. Ей в противовес целесообразно предложить инклюзивную модель, построенную на основе развития имеющихся биологических резервов, а также их протезирования с использованием новых биотехнологических решений.

Каждая из рассматриваемых моделей, по-нашему мнению, включает четыре группы факторов:

индивидуальные факторы — совокупность факторов в области психического и физического здоровья, которыми индивид способен в большей мере управлять самостоятельно; они формируют модель индивидуального здоровьесберегающего поведения;

общественные (коллективные) факторы — реализуются на уровне юридических лиц и социальных групп, частью которых является индивид, или предприятий, производящих товары и услуги, которые оказывают прямое влияние на здоровье человека (fitness- и wellness-индустрии, производители и продавцы продуктов питания, косметики и других товаров и услуг);

государственные факторы — система мер, реализуемая с использованием инструментов власти: нормативных, финансовых, институциональных и др.;

экологические факторы — антропогенные и неантропогенные; последние выходят за рамки настоящей работы.

Такой подход отличается от ранее принятого в литературе, где выделяют общественное и индивидуальное здоровье, часто ограничивая «общественный» уровень исключительно описанием систем здравоохранения [15–18].

Возможно, в будущем отдельным уровнем изучения здоровья станет «семейный уровень», так как сложно представить себе здоровым одного члена семьи при низком уровне здоровья других домочадцев. Эта идея, по-нашему мнению, требует отдельного осмысления и проработки.

Современный человек часто занимает пассивную (инфантильную) позицию по отношению к своему здоровью. Это во многом обусловлено как широко реализуемой социальной политикой государства, которое несет на себе бремя расходов по купированию деструктивного поведения индивида, так и низкой ответственностью человека в вопросах собственного здоровья. Например, курение, употребление алкоголя или наркотиков — это личное дело человека, а его лечение, спровоцированное этими факторами, — обязанность государства?! Другой пример: у пациента диагностирована семейная дислипидемия (генетически детерминированное состояние, сопровождающееся повышением уровня холестерина в крови); пациент обследован и проинформирован о своем состоянии, даны рекомендации; при этом он не меняет своего пищевого и двигательного режима, не способен коренным образом перестроить свой образ жизни, приводящий к усугублению болезни; в итоге — ранние инфаркты или другие заболевания, лечение которых в полном объеме лежит на общественном здравоохранении.

Анализ тенденций медикализации общества [19–23] свидетельствует, что постоянный прием лекарственных средств начинается все в более раннем возрасте и нередко воспринимается как «единственный» путь к выздоровлению и оздоровлению. Медикаментозная терапия часто воспринимается человеком как простое и удобное решение проблем со здоровьем, в отличие от многогранного здоровьесберегающего поведения.

При этом в настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, формируется слой граждан, принимающих ценность собственного здоровья и с разной степенью успешности реализующих здоровьесберегающее поведение [24–31]. Преимущественно это люди старше 40 лет, имеющие определенный достаток и высшее образование. Однако такой слой не велик — менее 30% лиц целевой группы. Поясним: ±40 лет, по-нашему мнению, это ключевой возраст в инклюзивной модели здоровье­сбережения! Всю свою историю человек жил активной жизнью в среднем до 35–40 лет, следовательно, наш организм приспособился справляться с агрессивными факторами в этот период. За его пределами саногенные/компенсаторные механизмы замедляются, снижается толерантность организма к разным видам биологических и социальных стрессов, и, если индивид сознательно не начинает заботиться о своем здоровье, в организме стремительно накапливаются субклинические проявления, а затем появляются первые симптомы заболеваний в различных органах-мишенях, которые у каждого человека свои.

Индивидуальные саногенные факторы (двигательный режим, питание, сон и множество других) многократно изучены как эмпирически, так и научно [32–37]. Все они формируют осознанное здоровье­сберегающее поведение человека, что во многом и определяет продолжительность здоровой жизни.

Однако почему этот известный набор действий массово не реализуется? По-нашему мнению, причин несколько.

Во-первых, в экстрактивной модели отсутствует методология комплексной оценки/диагностики уровня здоровья человека, которую мы предлагаем назвать «функциональная диспансеризация». (Все, что не измеримо, то не существует!) По ее результатам станет возможным формировать программу развития индивидуального здоровья(ПРИЗ), следовательно, осознанно менять поведение, в том числе потребительские приоритеты. Принятие такого подхода создаст основу для развертывания общественных институтов, внедряющих эти инструменты, будет стимулировать выпуск необходимых товаров и услуг, способствующих развитию здоровья¹. Однако очевидно, что данный подход будет актуален не для всех. По-нашему мнению, путь к здоровью можно только показать и создать условия для его прохождения, а пройти этот путь каждый человек должен самостоятельно.

¹Мы сознательно используем термин «развитие здоровья», поскольку здоровье — это динамический процесс и имеющийся у каждого из нас текущий уровень здоровья не является предельным, у каждого есть потенциал для его улучшения.

Функциональную диспансеризацию важно не путать с медицинской помощью, направленной на раннюю диагностику заболеваний. В первом случае мы изучаем толерантность к стандартизованной нагрузке и физиологические возможности организма к адаптации, во втором — ищем ранние признаки морфологических изменений, свидетельствующие об обратимых или необратимых заболеваниях.

Даже после тяжелых болезней, таких как нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, коксартроз, приведший к эндопротезированию и др. (по окончанию острого периода), остается возможность для комплексного развития организма. Более того, человек, перенесший серьезное заболевание, уже имеет высокую мотивацию — продление собственной жизни, которая оказалась под угрозой. Однако специалистов, способных комплексно оценить здоровье человека с учетом перенесенных/накопленных заболеваний и назначить ПРИЗ, в настоящее время очень мало, а где-то они отсутствуют.

Во-вторых, в экстрактивной модели сопровождения здоровья медицинская и фармацевтическая промышленность, а также аптечные сети являются выгодоприобретателями за счет роста количества больных, нуждающихся в высокозатратных способах лечения, следовательно, рынок сбыта гарантирован.

Работа медицинских организаций также сопряжена с поступлением денежных средств за лечение сложных и тяжелых больных. Следовательно, эти участники системы здоровьесбережения не будут инициировать процессы перехода к профилактической медицине. Однако в случае оставления вопроса без коренной перестройки больничный уровень медицинской помощи со временем будет перегружен, кадры продолжат перетекать из амбулаторий в стационары, что еще больше ухудшит ситуацию.

В связи с вышесказанным граждане, желающие поддерживать свое здоровье, а не лечить болезнь, лишены возможности получить профессиональную консультацию в области сохранения и развития здоровья.

Решение данной проблемы — привлечение в систему здравоохранения врачей по медицинской профилактике, деятельность которых не должна быть ограничена пропагандой здорового образа жизни и выявлением ранних признаков болезни. В некоторых странах такая должность вообще отсутствует. Задача данного специалиста — комплексное обследование индивида, установление уровня его готовности к активному управлению собственным здоровьем, разработка для него ПРИЗ. Очевидно, что на этом пути потребуется перестройка системы организации медицинской помощи; выделение экономически обоснованного тарифа в системе медицинского страхования; создание условий для привлечения частных инвестиций; развитие инфраструктуры, приближенной к местам проживания граждан; обеспечение рынка необходимыми товарами и услугами одновременно с ограничением оборота товаров и услуг с доказанными негативными эффектами на здоровье человека и, конечно, подготовка широкого слоя квалифицированных специалистов, прежде всего с медицинским образованием. В связи с этим в инклюзивной системе здоровьесбережения каждый медицинский работник должен иметь компетенции по сопровождению здоровья (врачи и медицинские сестры разных специальностей), однако ядром системы будут специалисты, непосредственно занятые вопросами здоровья, т.е. врачи по медицинской профилактике, работающие совместно со своими помощниками, которыми могут быть немедицинские работники: инструктора/специалисты по сопровождению здоровья, прошедшие соответствующую подготовку.

Основой такого подхода должна стать вертикально интегрированная программа подготовки врачей и медицинских сестер с компетенциями в области здоровьесбережения. При этом важную роль играет деятельностное участие студента в диагностике собственного здоровья, разработке ПРИЗ и ее реализации с последующей оценкой достигнутых результатов. Необходима подготовка преподавателей для медицинских колледжей и вузов, на личном опыте применяющих такой подход и владеющих необходимыми образовательными технологиями.

Однако готовят ли сегодня университеты и колледжи врача или медицинскую сестру, умеющих выявлять уровень здоровья и составлять ПРИЗ? С позиции сотрудника медицинского университета могу сказать — нет. И это является объяснимым. Общество и производители медицинских технологий раньше не ставили задачу подготовить врача, способного сопровождать здоровье. Наша система здравоохранения родом из ХХ в., где доминирующей задачей было лечение больного человека.

Представленные на рис. 1 этапы эволюции приоритетов в здравоохранении — это естественный путь развития европейского мышления в вопросе сохранения здоровья. На первом этапе доминирующими были задачи по борьбе с массовыми инфекционными заболеваниями; на втором — с травмами и другими острыми состояниями; на третьем — с индивидуальными бактериальными и вирусными болезнями; на четвертом — с неинфекционными заболеваниями. Только при решении этих задач и при накоплении достаточного количества знаний о здоровье и патологии, в том числе о промежуточных/пограничных состояниях от здоровья к болезни и обратно, может наступить качественный переход к новой парадигме здравоохранения, входящей в состав инклюзивной модели здоровьесбережения. Поэтому такой вопрос системно ставится именно сейчас. Отметим, что модель здравоохранения, основанная на первичной профилактике и поддержании здоровья, разработанная академиком Н.А. Семашко, всегда была приоритетной для советской и российской медицины. Однако переход страны от социалистической модели к капиталистической привел к широкому внедрению механизмов получения прибыли, начиная от производителей фармацевтических и медицинских изделий и заканчивая поставщиками медицинских услуг (такими как больницы). Как проще юридическому лицу заработать: на лечении болезни или на ее профилактике и поддержании здоровья пациента? Кто заплатит за здоровье? По каким критериям оценивать результат? На пути перехода к новой модели здравоохранения еще много вопросов. Ответы на них важны для исследователей, занимающихся проектированием инклюзивной модели здоровьесбережения.

Рис. 1. Этапы эволюции приоритетов в здравоохранении

Помимо медицинской составляющей на здоровье оказывает влияние широчайшая палитра различных фак­торов:

низкая распространенность продуктов питания, обогащенных пробиотиками, пищевыми волокнами, витаминами и другими компонентами, при одновременном наличии в обороте продуктов питания и других товаров с потенциально нежелательным воздействием на здоровье человека (вещества для татуирования, курительные смеси и другие вещества, которые соприкасаются с организмом человека), особенно это актуально в отношении детей;

низкая приверженность покупателей к выбору «функциональных/зеленых» товаров и другим шагам в рамках здоровьесберегающего поведения в силу как отсутствия актуальных знаний, так и игнорирования вопроса ответственности за собственное здоровье;

очевидное антропогенное нарушение экологического баланса в XX–XXI в., которому еще 100 лет назад общество не уделяло пристального внимания. Экономические критерии во многих странах сегодня доминируют над вопросами здоровья и экологического наследия, которое мы как поколение людей передадим своим потомкам.

Все это тесно связано со здоровьем каждого человека и должно находить свою нишу при построении инклюзивной модели здоровьесбережения.

Конечно, государство принимает отдельные меры по укреплению здоровья населения, каждое ведомство и каждый уровень власти реализуют соответствующие программы здравоохранения. Однако это происходит в отсутствие межведомственной координации и кооперации. Деятельность государственных институтов, прежде всего на региональном уровне (Минздрава, Минспорта, Минобра, Минсоцзащиты), а также государственных и частных организаций в вопросах здоровьесбережения не синхронизирована между собой. Все это не позволяет создать вокруг человека многокомпонентную среду здоровьесбережения, что приводит на популяционном уровне к неэффективности разрозненно реализуемых решений. Например, отсутствует тесная коллаборация между производством и продажей «функциональных/зеленых» продуктов питания и здравоохранением; социальным обеспечением пожилых и фитнес-индустрией; работой физкультурных центров, находящихся в ведении министерства/департамента спорта, и здравоохранением. пока еще узок перечень мер, направленных на популяризацию товаров и услуг для развития здоровья.

Во многих странах мира не разработана государственная система сопровождения психического здоровья: отсутствует нормативное поле по вопросам психологического благополучия; нет государственных инструментов/решений, направленных на психологическую помощь детям и взрослым, а также выделенных для этих целей финансовых ресурсов. Оказание психологической помощи сводится к медицинской помощи при наступлении ситуаций, требующих участия психиатров. В последние годы в России предпринимаются шаги по наращиванию штата психологов в медицинских и образовательных организациях, однако это требует комплексного подхода и дополнительного финансирования. При этом запрос общества на данные услуги растет.

Итак, построение инклюзивной модели здоровье­сбережения возможно только при реализации синхронизированной многоуровневой политики, в основе которой лежат комплексность и продуктивность. Мы представили ее в виде «луковицы», каждый слой которой взаимосвязан с другими и представляет собой комплекс мер, которые направлены на решение задач, относящихся к данному слою (рис. 2).

Рис. 2. «Луковица» инклюзивной модели здоровьесбережения ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни; ОПЗЖ — ожидаемая продолжительность здоровой жизни; ВВП — валовый внутренний продукт

На данном этапе изучения здоровьесбережения мы выделили 12 слоев, плюс 1 слой — это биохакинг, т.е. набор медико-биотехнологических решений, которые на основе специального воздействия на организм человека увеличивают продолжительность здоровой жизни.

Проектирование каждого слоя, изучение их взаимосвязей и многие другие вопросы организации здоровьесбережения на национальных уровнях будут еще длительное время являться предметом дискуссий для ученых и организаторов здравоохранения. Главное, что вопрос уже поставлен.

Заключение

С учетом современных реалий приоритетной задачей является увеличение продолжительности здоровой жизни. В связи с этим в противовес экстрактивной модели, ориентированной на эксплуатацию биологических резервов организма, предложена инклюзивная модель, сфокусированная на сохранении здоровья. Данная модель представлена в виде «луковичной» структуры, где каждый слой — это комплекс взаимосвязанных мер многоуровневой политики, направленных на укрепление и поддержание здоровья населения.

Финансирование исследования. Исследование не финансировалось никакими источниками.

Конфликт интересов отсутствует.